【原文】问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。

＜注＞第一段，讲肝实之病，必传脾。上工治未病，是说良医、好的大夫，能预见当前的病若进一步发展，会发生什么病。那么就在治疗当前病之际，同时要防止可能发生但尚未发生的病。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。例如治肝病，按五行学说，肝属木，脾属土，如果肝实，木实一定克土，所以见肝之病，知肝传脾，在治疗上则需一方面治肝，一方面还要先实脾（即调补脾脏），让病不传，因为现在只是肝病而脾还没病，对脾来说这就是治未病。但有一种情况例外：既要知道五脏相传之理，还要知道时令之盛衰。四季脾旺不受邪，即勿补之者，春夏秋冬四季，根据天干、地支推算，三个月准有一个土，每季最后十八天都是土盛、土旺之时，这个时候虽然肝病实，但因脾旺不受邪，就不用再补脾了。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。水平一般的大夫，不晓得五行相克、脏腑相传之理，见肝病就光治肝，不知脾会受病而先予实脾。

第二段，讲肝虚之病。补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，讲治肝虚怎么用药。治虚证用补法，肝虚补之以本味，所以治肝虚用酸来补，因为酸入肝；木生火，心为肝之子，今肝虚心火亦必不足，补子能令母实，所以治肝虚还要助其心火，助用焦苦，因为苦入心；《难经·十四难》说“损其肝者缓其中”，“中”就指中土脾，所以治肝虚还要益脾，益用甘味之药调之，因为甘入脾。这在临床上还是有一定的指导意义的。肝虚之病，虽然不传脾，但补脾也正为治肝，到此上述文字其意已足。

但其后又讲了一连串的道理：脾能伤肾……此治肝补脾之要妙也。大意就是说：脾土有制约肾水的功能（土克水），但要克得太过了反而伤肾，因而肾气微弱，则水不行；水克火，今肾气微弱、水不行，制约不住心火，则心火气盛；火又克金，所以心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金克木，因为肺被伤，金气不行，肝就不受克，所以则肝气盛。肝气一盛，肝虚的病就好了，因曰则肝自愈。还说此治肝补脾之要妙也。

＜按＞说来说去，最后还是为了说明治肝虚也要实脾，这跟本段前边那部分的结论是一样的。第二段这后半部分，即使是为了在机理上进一步阐述，也颇有画蛇添足之感。尤其“肝虚则用此法，实则不在用之”这两句话，第一段的肝实之证，明言见肝之病当先实脾，那个那么讲这个这么讲，两者显然有矛盾。再者按照这一连串的道理，在治疗上就得接二连三，仲景书中有吗？没有啊！即使在本篇中也未举出一个按此治疗的实例。

胡老在生前最后一次系统讲解《伤寒杂病论》时（参见中国中医药出版社出版的《胡希恕金匮要略讲座》），对这一篇曾有这样的话：“原来在《伤寒论》里，第一页有一个‘伤寒例’，类似序言。‘伤寒例’为王叔和所写，故我认为此篇亦王叔和所写。此篇题目也不符合张仲景写作风格，脉证更不是。这都是脏腑经络（的内容），我认为这不是张仲景的东西，张仲景不会这么写文章，所以我向来不讲它，大家可以研究研究是不是这样。”

＜续注＞第三段，经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。经，指《黄帝内经》（简称《内经》）。虚虚实实，有两种说法，一指虚有虚的治法，实有实的治法。二是说虚证如用泻法（治实的方法），则虚者更虚；实证如用补的方法（治虚的方法），则实者更实。必须虚则补之，实则泻之，补其不足，损其有余，才是正治。肝病如此，其他心、肺、脾、肾等脏，可依此类推，所以说余脏准此。

【原文】夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。（腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也）

＜注＞第一段，论述人与自然的关系，指出疾病可以预防，概括病因。天之五气燥、风、寒、热、湿，地之五行金、木、水、火、土，这五类事物的正常运动，都叫五常。夫人禀五常，因风气而生长，指人禀天地之气而生，天之五气运化万物。在这里风气二字，概括五气而言，万物和人都因风气而生长。但是风气虽能生万物，亦能害万物，这犹如水能浮舟，亦能覆舟，这是指正常的风气有益于人，而不正常的风气又足能害人。其实这害人的原因，非惟不正的“风气”，更是由于人自身有问题，还是内因起主导作用。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死，元真之气，元即原气，乃先天之精所化生，或曰先天之气；真即真气，乃先天之原气和后天呼吸、饮食精微相结合，以充养全身的精气，为人体生命活动的动力。五脏各有元真之气，即所谓脏气。平时善于摄生，五脏元真通畅，就是充盈没有毛病，抗病力就强，正气存内，邪不可干，那么虽有“客气邪风”，也不足为害，人即安和，这说明疾病是可以预防的。如果平时不善摄生，在正气不足的情况下，邪气病毒（即客气邪风）才能乘虚而入，危害人体，甚至造成死亡。

其次，说明疾病的种类虽多，原因不外三条：一是经络受邪，入脏腑，邪气先伤其经络，因为五脏元真不通畅，人自内伤、本虚，邪气才乘虚入内于脏腑，故曰“为内所因也”，古人管入脏腑的病因叫内因。二是四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也，虚邪贼风不能择时避之，致使皮肤（在这儿代表人体这个外在的躯壳）受风寒等外邪侵袭，血脉的相传（运行）受阻，所以四肢九窍壅塞不通，其病在外，这就是外因。三是房室、金刃、虫兽所伤，房事不节制，或为刀斧所伤，或为虫兽意外伤害等，这又与上述因素不同，即非内因、也非外因，叫不内外因。这“千般疢（chèn）难”，其病由就都概括在以上三因之中了。

＜续注＞第二段，根据上面所论，来讲摄生之道。若人能养慎，就是人平时就能很谨慎地注意养生防病，特别是注意不令邪风干忤经络。古人认为疾病的原因就是风寒，当然这种认识不够全面，是有问题的，研究古人的东西，对此可以做个参考。倘一时不慎受了外感，外邪适中经络，即应趁其未传脏腑之时，及早施治。比如四肢才觉重滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等法治疗，勿使九窍闭塞不通；节制房事，不要太过；饮食注意冷热、调节苦、酸、辛、甘等五味不要偏食；不违法、不发生禽兽灾等意外伤害，这样才是养生之道。身体强壮，疾病则无由入其腠理，如果病邪外不能入于腠理，当然也就不能深入脏腑，就能保持健康。腠理，腠，即皮与肌肉（肤）之间（交接之处）；理，即皮肤、脏腑组织的纹理。古人认为那是三焦通会元真之处，向里可以通五脏元真，向外是气血所注之地。

＜按＞胡老认为张仲景的《伤寒杂病论》，是承袭我囯最古老的方剂书《伊尹汤液经》，而在理论体系上与《内经》并无太密切的关系。而这一篇，多数内容悉宗《内经》，且辨证方法亦与六经八纲的方式方法不相符合，胡老认为此篇为后人所做，故授课中多不讲解。在最后这次系统讲课时，胡老用《内经》观点讲了以上两条，以飨学者。其符合仲景书意的条文，在《伤寒论》和本书中已做详释，余者以为无足重要，乃略而未讲。本篇因编者未见到胡老的文字之【释】，所以仅依个人的学习笔记整理为＜注＞。

【原文】太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

【释】痉病即指周身发作强直性的痉挛而言。此证多热而不恶寒，但刚痉则恶寒，故谓反恶寒。太阳病，发热无汗而恶寒，为太阳伤寒证。太阳伤寒而痉者，则名之为刚痉。

＜注＞痉，指痉挛、拘急、肌肉紧张、角弓反张等症状。其原因，有水毒充斥，有汗出伤津组织枯燥，有里热盛实等不同。其表现形式，有以表证形式发作者，有以里证形式发作者，有虚有实。

本篇前十三条专论痉病，所以本条亦必有痉的特征。刚痉者，即以太阳病伤寒证的形式所表现的痉病也，并非但见“太阳病，发热无汗，恶寒”即为刚痉，经文言简意赅，不得片面理解，余均仿此，宜注意。“反”字，亦可理解为针对下条“发热汗出，而不恶寒”的柔痉不同而言。观其无汗而痉，可见此痉以水毒充斥为其主要原因。

【原文】太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

【释】太阳病，发热汗出，为中风证。太阳中风当恶寒，今以热盛津虚而致痉，故不恶寒。太阳中风不恶寒而痉者，则名之为柔痉。 【按】以上两条说明，痉病始得之，亦常以太阳病证出现，刚痉、柔痉者，即见于伤寒、中风不同的类型也。

＜注＞观其有汗而痉，可见此痉以组织枯燥为其主要原因。为了说明多热，经文用一“而”字，正如上条用个“反”字一样，均有深意焉。推而论之，如果发热、不恶寒、口渴而痉者，那就是以温病的形式表现出来的痉病，因《伤寒论》第6条曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳病必恶寒，不渴；阳明病不恶寒，反恶热，有渴；温病不恶寒而发热，必渴。中风、伤寒均为太阳病的一种证，故《伤寒论》中不称其为病。今明明又提出一个温病，其不属于太阳病可知。可见温病乃阳明之类，句首冠以太阳病者，比较之意，文中多见。读仲景书当于此等处细悟而得之。

【原文】太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

【释】《伤寒论》无“为难治”三字，当是衍文，宜去之。 此承上条还讲的是柔痉，出示柔痉的脉应。太阳病，发热，脉当浮数，今以痉故，肌肉痉挛（挛急），脉不得出，故反沉细也。

＜注＞本条讲柔痉之脉。柔痉是以太阳中风的形式而发作的痉病，其证如上条所述“发热，汗出，不恶寒”。汗出则伤津，津伤则血少，到了相当的程度，又因有热而致痉。本来太阳中风脉浮而缓弱，待到此时脉则不浮而沉、不缓而细以应之，但此沉细之脉必兼有数象。

【原文】论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。

【释】人身的血脉，分言之则为百脉，合言之只一血脉耳。百脉一宗，悉致其病者，意即病在血脉之谓。默然者，昏昏然也。今其人常默然；意欲食复不能食，饮食或有美时、或有不闻食臭时；欲卧不能卧，欲行不能行；如寒无寒，如热无热；口苦；小便赤。观其口苦小便赤，似属有热，但吐下诸药均不能治，得药则剧吐利。血脉通于心，如上之精神恍惚，行止不宁，如有神灵者，皆系于心，知其病在血脉也。虽形如和但脉微数，此为虚热证，血以热而虚不足也。 若每溺时艰涩而头疼者，虚热剧甚也，需六十日愈；若溺时头不疼，而淅然者，次之，四十日愈；若溺时不艰涩而快然，但头眩者，为最轻，须二十日愈。其证，即指溺时诸证言，但不一定与病同时出现，或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日、或一月始见其端者，均当随证治之（详见具体证治）。 【按】就以上说明，古人所谓百合病，不外是虚热性的一种精神证，因其治以百合为主，故以百合病名之。

＜注＞本条为百合病的总纲。人身百脉，归其一宗就是血脉，悉致其病，一言以蔽之，就是血脉病。百合病是个虚热型的精神证，近癫而非狂，类神经症，又似抑郁症。这种脑神经方面的为证，怎么叫血脉证呢？中医病理认为，血脉通于心，心主血脉，心主神明，心病则精神恍惚，当然也会波及胃神经、津液等诸多方面。尤其应注意“百脉一宗，悉致其病”，精神又不正常，证虚而有热，其热又不高，“如热无热”，当血有瘀滞。

经文描述了百合病的精神（默然，傻呆呆的）、饮食、行动、寒热、味觉、小便、身形（如和，外表不像病人）、脉象等几个方面的形态，其中口苦、小便赤和脉微数在整个病程是不变的。口苦、小便赤是热证；脉微主正衰、气血虚，数主热亦主虚。津虚血少而有热，又有诸种精神方面的为证表现，所以说百合病是虚热型的精神证。因其津虚血少，所以治百合病不可用汗吐下法。津虚血少，小便就困难（艰涩），溺时用力，又失津液，反映于上而头痛，或头不痛而淅淅然（毛耸），或快然而头眩。这都是随着热、虚轻重的不同而证情不同，并且病痊愈的时间长短也就不同。

【原文】百合病，发汗后者，百合知母汤主之。

这三种溺时的症状，或未得百合病时即有预见，或得病一些时日后而见者，均宜随证治之即可。

【释】百合病，本津液虚，不可发汗。发汗复夺其津液，更使虚烦也。百合知母汤主之。

＜注＞百合病是个虚热证，津虚又有热，不能以汗、吐、下法攻之。应以寒凉强壮性的增津祛瘀药治之。汗后徒然增加烦热的症状。

百合知母汤方 百合七枚（擘）　知母三两（切） 上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升，煎知母，取一升，去滓；后合和，煎取一升五合，分温再服。 ＜方解＞百合，甘寒（平），养阴补虚祛热药。补中益气，补虚润燥，通利二便，缓急迫，安神定志。主小便涩，为治百合病的主药。因发汗复夺津，更益其烦躁，故加知母益阴气以解其烦热也。

【原文】百合病，下之后者，百合滑石代赭汤主之。

【释】百合病，不可下。下之则大下利，津液虚竭小便不利者，百合滑石代赭汤主之。

＜注＞百合病是虚热证，虚热证不可下，下后的结果上条已言明“得药则吐利剧”。胡老【释】中谓“下之则大下利”，做溏泄不已，复伤津液。治疗这种下利，也不能用温中的药物，只能用改变水道的方法，一方面收敛一方面利尿祛热。

百合滑石代赭汤方 百合七枚（擘）　滑石三两（碎，绵裹）　代赭石如弹丸大一枚（碎，绵裹） 上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎滑石、代赭，取一升，去滓；后合和重煎，取一升五合，分温服。 ＜方解＞以百合治本病。又因下后溏泄不已，故用收敛健胃的代赭石敛以养正。滑石清热、利小便、去艰涩，起分消水路的作用，水走前阴使便溏下利不治而愈。故本方治百合病下后利不止者。

【原文】百合病，吐之后者，用后方主之。

【释】百合病，不可吐，用吐法则吐更剧。剧吐后伤中，以百合鸡子黄汤主之。

＜注＞百合病虚热，津虚血少，汗、下均不可，吐法更不可，“得药则剧吐利”。因吐最伤胃，保护胃的阴津受损，治之不能用燥性药，也不能大温补，所以选用鸡子黄。吐之后者，用后方主之，后方即指百合鸡子黄汤。

百合鸡子黄汤方 百合七枚（擘）　鸡子黄一枚 上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服。 ＜方解＞主用百合以治本病，加鸡子黄补血，也起补胃阴养津液的作用，以治吐后中虚也。

【原文】百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。

【释】病形如初，即本篇第一条所述之证也，百合地黄汤主之。 【按】百合病，未经吐、下、发汗等误治，而病形如初，这是百合病的正证；百合地黄汤主之，为正治。

＜注＞这是百合病的正治方。没有经过汗、吐、下等方法误治，即对第一条所述百合病起初的证情，以本方主之。

百合地黄汤方 百合七枚（擘）　生地黄汁一升 上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。 ＜方解＞生地黄甘寒微苦，带黏滞性，为强壮性祛瘀（即补血）药，兼有解热、生津、凉血止血作用。生地黄既可祛瘀，又可止血，这又是一个可以双向调节的药物。中药有不少具有这种双向调节的药物，值得深入挖掘研究。强壮性的祛瘀药中，虚热者用生地黄，虚寒者用当归，两者正可成为对子。其与百合为伍，故治血证而虚热者，为百合病的正治方。说百合病病在血分，就由本方大量用生地黄而知。服药中病后，大便当如漆，即是祛下瘀血的效验。至此当可知百合病的真实面目，为虚热性的瘀血证而影响脑系精神者。本方中的生地黄为鲜生地黄绞汁，一杯的用量不小。鲜生地黄解热的力量更强一些，平时季节用干生地黄。至于熟地黄，乃几经蒸制者，后世方用于补肾益精。

＜按＞从百合病的精神、饮食、行动等方面看，显然是动而不安、精神恍惚失常的为证，这和桃核承气汤证的其人如狂、抵当汤证的其人喜忘一样，均属瘀血为患，只是证有虚实罢了。

【原文】百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。

【释】百合病，一月不解，虚热相搏变为渴者，主以百合洗方。 【按】外以百合渍水洗身以解热，内食煮饼勿加盐豉，不使引饮也。可见此渴甚轻。

＜注＞百合病变渴，此为虚热证津虚血少之渴，以虚之故，不能用大寒凉的药。用百合渍水洗洗就可以，一来说明其渴不重，二是足见百合甘寒，其解热、滋阴之力。食煮饼，就是吃不加盐的面食，免增口渴。盐能走血，盐进入血分增加对水分的吸收，凡失血之人是要戒盐的，以保障食谷的精气转为气血的自然生化。本证虽然没有失血，但血虚亦如是。

百合洗方 上以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身。洗已，食煮饼，勿以盐豉也。 【原文】百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。

【释】渴不差者，谓已与百合洗方，而渴仍不愈也，则以瓜蒌牡蛎散主之。

＜注＞与百合洗方，渴不见好，可见此渴比上条为重。这时就需要以本方主之。

瓜蒌牡蛎散方 瓜蒌根　牡蛎（熬）等分 上为细末，饮服方寸匕，日三服。 ＜方解＞瓜蒌根苦寒，祛热生津，滋液止渴，并有强壮作用；牡蛎咸寒，解热润燥，因有收敛性也有些强壮作用。二药协力，以治虚热而渴者。

＜按＞胡老治肝病嗓子干、有渴常加本方，治糖尿病加本方也是据此而来。柴胡桂姜汤中，因含此方，所以常可治许多无名低热。

【原文】百合病，变发热（一作发寒热）者，百合滑石散主之。

【释】百合病，无外邪，本不发热，今变发热，知为内热，百合滑石散主之。

＜注＞百合病“如热无热”，若后来津液越来越虚，真的变发热了，发热后，小便也会变得艰涩。即使内有热也是虚热，仍不可用攻法。类前“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之”条，用滑石，使热从小便去。其实滑石利尿的功能还在其次，其解热的力量还是较强的。和那条比较，因无下利，故不用代赭石。

百合滑石散方 百合一两（炙）　滑石三两 上为散，饮服方寸匕，日三服。当微利者，止服，热则除。 ＜方解＞方后说，“微利者，止服，热则除”。方中滑石祛热利小便，可见使其下利的为百合，所以前面方解中曾说百合利二便，即源于此。本方的服法不同于前者，本方作散剂。其虽从两便去，但因是虚热证，中病即止，不可令大泻下。

【原文】百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。

【释】百合病者，血虚有热也。见于阴者，指血虚而言；以阳法救之者，指此宜用寒以解热和阳的方法救之。见于阳者，指有热（虚热）而言；以阴法救之者，指此宜用甘以滋液和阴的方法救之。若见阳（热）而攻阴（液），反发其汗，此则为逆治；若见阴（血虚）而攻阳（热），而反下之，此亦为逆治。 【按】百合病为虚热证，虚证无攻法。若发汗以解热，下之以救津，均乃治实热之法，虚热自不当用。

＜注＞治病大法，虚则补之，实则攻（泻）之；治寒以热（温），治热以寒。本条就是以百合病为例，给出一个把这个大法用于虚热证的治疗原则。虚证只能补，虚寒证用甘温来补，在这里我们先略而不谈；虚热证用甘寒、咸寒来补。不能施以攻法。

百合病血虚、津虚而有热，是个虚热证（更全面的认识参见前“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”条＜方解＞和＜按＞）。汗、吐、下皆非所宜。

百合病，见于阴者，以阳法救之。见于阴者，指血虚、津液虚；以阳法治之，指用甘寒或咸寒药物的补法。如果见阴攻阳，乃复下之则为逆治。因为津血虚，不能用吃泻药的方法以攻因阴虚而亢盛的阳热（像阳明病急下存津那样），那样的方法只适用于一定情况下的实热证，虚热证必不可。

百合病见于阳者，以阴法救之，见于阳者，指发热；以阴法治之，指用寒性、滋阴的药物以祛热。如果见阳攻阴，复发其汗，则亦为逆治。见到发热，就用发汗法去解热，但发汗则亡其津液，津液虚进而伤及阴血，这就叫见阳攻阴，这种方法也只适用于实热证，虚热证亦必不可。

这两句话中，前边那句讲的是治疗原则，后边那句讲的是不当的治疗方法。前后两句是相对的，要把其中“阴”“阳”的含义搞清楚。这里的治疗原则，虽然是对百合病说的，但也是对一般的虚热病说的。

＜按＞至此百合病讲完了，以下讲狐惑病和阴阳毒病。

【原文】狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。

【释】状如伤寒者，谓发热恶寒也。默默欲眠，目不得闭，卧起不安者，虚热致烦也。不欲饮食，恶闻食臭者，胃虚有饮也。蚀于喉为惑者，谓蚀疮在喉，名之为惑；蚀于阴为狐者，谓蚀疮在阴，名之为狐。其面目乍赤、乍黑、乍白者，谓其面目随蚀疮的进退变化而无常色也。蚀于喉则声嗄者，因蚀疮在喉，声音变得沙哑，此以甘草泻心汤主之。蚀于阴则咽干者，因蚀疮在下部，喉无病则声不变，但咽干也，此以苦参汤洗之。若蚀于肛，则以雄黄熏之。

＜注＞蚀，就是腐蚀生疮、溃疡的意思。嗄，音shà，即音败、沙哑。狐惑病，即后世所谓疳疮的古称。其病蚀疮反复发作，或在上、或在下，没有一定部位。但是凡发作都在孔窍之处，像前阴、后阴、口腔、喉咙、眼睛等处的黏膜溃疡，非常像现在的白塞综合征。这个病发热也无常，初起也有发热恶寒的，所以经文说“状如伤寒”，但蚀疮成后，就无此症状了。这个病有胃肠的为证反映（不欲饮食，恶闻食臭），主要是胃虚，则客热邪气凑之。也有精神方面、神经系统的为证反映（心烦、默默欲眠又目不得闭、卧起不安）。就其捉摸不定、如有神灵，所以古人名之曰狐惑病。如果病证如经文，蚀疮在喉者（也泛指口腔内），声音沙哑，则主以甘草泻心汤主之；蚀疮在下（前阴），则以苦参汤洗之；蚀在肛，则以雄黄熏之。

＜按＞有的书将本条三方分做三条，文字同。

甘草泻心汤方 甘草四两　黄芩　人参　干姜各三两　黄连一两　大枣十二枚　半夏半斤 上七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 ＜方解＞本方即半夏泻心汤增加缓急迫、益气的甘草用量。方中半夏、干姜降逆逐饮而止呕；黄连、黄芩解热除痞并治下利；饮留邪陷均由于胃气不振，故又补以人参，调之以甘草、大枣。此为客邪内饮，为呕、为利、为肠鸣、为心下痞硬的治剂。因增加了甘草的用量，当治半夏泻心汤证急迫更甚、胃气更虚者。以其寒温并用、调理气机，健胃扶正、逐饮降逆而修复孔窍黏膜之损伤，黄连、黄芩有较强的抗菌消炎作用，故用来治狐惑病溃蚀于上者，甚宜。若偏于胃热，口干咽燥者，可加生石膏。甘草泻心汤证主要是胃虚，客气邪热凑之，还有水气，所以《伤寒论》中以之治心下痞硬、呕而肠鸣、下利者。

＜按＞胡老以本方适证加生石膏、生地黄或红花等，治重症口腔溃疡确有捷效。也用本方治白塞综合征，还治过口糜泄。日本人曾以本方治梦游病得效，古方之妙真有不可思议处。

苦参汤洗方 苦参一升 以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三服。 ＜方解＞苦参苦、寒，为解毒、清热、杀虫剂，兼有健胃作用。还可杀菌、消炎、清湿热、祛痈肿。主治癥瘕积聚、恶疮肿疡、中恶腹痛，故可用于熏洗患处以治蚀疮。

雄黄熏法 雄黄 上一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。 ＜方解＞雄黄苦辛、寒，解毒、杀虫剂，治恶疮疽痔脓肿的外用要药。用之熏蚀疮当有验也。

【原文】病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦（一本此有黄字）黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

【释】病者脉数、汗出，当有发热，反无热者，知非外感，而为蚀疮也。微烦，默默但欲卧者，即上一条“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的简词。初得之三四日，尚未化脓，故目赤如鸠眼；七八日则脓已成，故目四眦黑而嗜食也。赤小豆当归散主之。

＜注＞目赤如鸠眼者，因斑鸠眼色红，故以此形容眼赤的形状，即眼通红。此病蚀疮在目者（眼角膜溃疡），因初得之三四日，热干血分刚开始发炎，故目赤。待七八日脓已成，则两眼内外眦（四个眼角）发黑而能食，此时宜本方主之。

赤小豆当归散方 赤小豆三升（浸令芽出，曝干）　当归三两 上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。 ＜方解＞赤小豆甘淡微酸，利尿消炎，祛湿热，消肿排脓血，凡溃疡较重，或有痈脓都可选之。当归祛瘀养正和血。故此为诸疮排脓止血的治剂。如作煎剂，可用赤小豆制如上法10克、当归24克。

【原文】阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。

【释】面赤斑斑如绵纹者，谓面色赤而有斑纹如锦也。咽喉痛，唾脓血者，知为咽喉发脓肿也。五日可治，七日不可治者，谓病甚凶险，非一般咽喉肿痛，而为阳毒证也。本方主之。

＜注＞本病的主症是咽喉痛，而唾脓血是在咽喉痛的同时还有溃破。面赤为阳气怫郁在表，对比后一条这个病位较靠外，所以叫阳毒。从五日可治、七日不可治，足见这病是个急症，而且甚危险。从方后语“老小再服”，可见这还是个传染病。笔者以为这有点儿像疫毒感染重症的急性喉炎（治不及时，有迅速肿胀封闭气道之虞），不知是否如此？另外从方药来看，主要是杀菌、消炎、解毒、祛瘀、缓急痛，但《伤寒论》83条曰“咽喉干燥者，不可发汗”，今用辛温之蜀椒，方后还曰论“再服取汗”，恐非所宜。笔者识浅，未曾遇到过此病，置之同道研讨之。

升麻鳖甲汤方 升麻二两　当归一两　蜀椒（炒去汗）一两　甘草二两　雄黄半两（研）　鳖甲手指大一片（炙） 上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。《肘后》《千金方》阳毒用升麻汤，无鳖甲有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄。 ＜方解＞鳖甲，咸平，滋阴、强壮药，功能养阴气，逐瘀积，主治癥瘕顽痹、疟母、经闭。在本方中，合当归和血祛瘀。升麻甘苦温，解毒药，并有透发斑疹之效。解百毒，辟瘟疫瘴气，风肿诸毒，在本方中起解毒杀菌作用。雄黄攻肿毒以治痈脓。复重用甘草以治咽痛。蜀椒，《神农本草经》曰辛温有毒，下气，温中，主治邪气咳逆，寒湿痹痛。诸药合力故治以上阳毒的为证。

【原文】阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

【释】身痛如被杖，谓身痛剧烈，如被杖也。咽喉痛而无唾脓血。但亦五日可治，七日不可治，上方减味治之。 【按】阴阳毒究属何病，诸家说法不一，但据条文，无论阳毒、阴毒，均以咽喉痛为主症，而且均为“五日可治，七日不可治”明之，稍有耽误则可致不治，可见是一种急性、传染性、很凶险的咽喉痛证。病以毒名，即言凶暴杀人至速也。面色赤，有阳气怫郁在外之象，则毒较浅，其名为阳毒；面色青，则毒已深，其名是为阴毒也。

＜注＞阴阳毒是一种病，共有症是咽痛，共同特征是具传染性，且发病迅急凶险。为症表现有区别：阳毒面红斑如锦纹，吐脓血，病较浅，可发汗；阴毒则面青，身痛如被杖，病较深，不可发汗。

＜方解＞病毒较深（阴毒），不可发汗，上方去蜀椒；无吐脓血，去雄黄。

【原文】师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

【释】疟病以显柴胡汤证为常，故脉亦自弦。弦数者为多热，弦迟者为多寒。弦小紧者为癥瘕（即疟母），需下之差。弦迟者多寒，可温之。弦紧者表实无汗，可发汗、针灸也。浮大者为邪有上越之机，可吐之。风发，即风热汗出之谓，弦数者多热，汗出久不愈，宜食清凉甘润之品，辅助治疗，以消息之。 【按】疟病是疟原虫引起的一种传染病，以阵发性寒热往来为其特征。间日发者为间日疟，三日发者为三日疟。无论间日、三日，但往来寒热，为柴胡证，故其脉自弦。虽有弦数、弦迟，多热、多寒之异，治当依证选用柴胡剂自在言外。不过此言其常，若下、若汗、若吐，皆言其变也，均见本篇的以后诸条，学者当细玩。

＜注＞疟脉自弦，这句话一直贯彻到底。因为疟疾发作时往来寒热，多以小柴胡汤证出现，故其脉弦。疟疾发寒热，有多热、多寒情况的不同。若其疟多热，则脉弦中兼数；若疟多寒，则脉弦而偏迟；若疟病形成积块（脾肿大），则脉弦兼小紧；若疟病表实无汗，则脉弦兼紧；若疟病，邪有上越之机，则脉兼浮大。在治疗上，弦迟者多寒，可温之；弦数者多热，风发指有太阳中风证，汗出不已者，以清凉甘润的饮食辅助治疗；脉弦小紧者下之差，小即是细脉，主血少（内有积聚阻碍血行，脉也小），紧脉主实，如果脉小而紧，这是内有积聚的实邪阻碍血行，故可下之，在疟病来说，此癥瘕积聚，即是疟母；脉弦紧（无汗）者，可发汗、针灸；浮大者可吐之，这个吐不是一般吐法，也不是瓜蒂散证。少阳病不可汗、吐、下，本条有发汗、又有吐下，原因见胡老本条按语，参见本篇后面“温疟者，其脉如平……”条和“疟多寒者，名曰牡疟……”条的＜按＞＜注＞。

【原文】病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

【释】疟病以月一日发者，常以十五日愈，十五日不愈者，可期之于月尽解。若月尽仍不愈者，则当结为癥瘕，名曰疟母。宜乘其未坚，急治之，宜用本方。 【按】十五日、月尽云云，皆约略之词。古人所谓疟母，当即为脾肿大。此为疟病日久不愈，常见的证候，近代科学述之甚详，宜参考。

＜注＞古人以五天为一候，三候为一节，一年有二十四节。疟病或一节十五日愈，或两节一月而愈，系约略时日，是个大致的规律，并不定然，而且半个月、一个月也不至于脾肿大。但此病日久不愈，确有脾肿大（癥瘕）之变，名曰疟母者，即以疟为母，其实就是疟病的后遗症。“急治之”，表示此病不可轻视，要乘疟母初成即用本方来治。但脾肿大又不宜用汤药猛攻，而是需用丸药早治缓图的意思。

鳖甲煎丸方 鳖甲十二分（炙）　柴胡六分　芍药五分　厚朴三分　半夏一分　蜂巢四分（炙）　鼠妇三分（熬）　桂枝三分　牡丹五分（去心）　人参一分　赤硝十二分　乌扇三分（烧）　干姜三分　葶苈一分（熬）　瞿麦二分　虫五分（熬）　蜣螂六分（熬）　黄芩三分　大黄三分　石韦三分（去毛）　紫葳三分　阿胶三分（炙）　桃仁二分 上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸） ＜方解＞疟脉自弦，其证往来寒热，据此治取少阳，因选小柴胡汤去大枣、甘草，以甘缓之药不利于攻也，并以干姜易生姜。癥瘕者，多为瘀血、痰饮、实邪积聚，故本方含桃核承气汤。在此两方基础上，多为祛瘀、利湿、解毒之品，因为古人认为此肿大为水湿、瘀血为患。祛瘀药有鳖甲、阿胶、芍药、丹皮、虫、蜣螂；祛饮利湿药有石韦、葶苈子、瞿麦；用蜂巢解毒；行气药有乌扇（射干，祛结气、消痰）、厚朴。本方以鳖甲为主药。鳖甲咸，平，滋阴、强壮、破结、消积药，主治心腹癥瘕，祛痞积，消恶肉，祛疟母。灶下灰，即烧柴锅做饭锅底下的灰，像是百草霜，有点儿止吐、健胃的作用。清酒即米酒。这个方子很复杂，若售无成药，改用大黄虫丸，亦有效。

旧市秤16两为1斤，合现代公制500克，旧市秤的1两约合现代公制31克，旧市秤1钱约合现代公制3.1克。但东汉时的1两仅为旧市秤1两的0.37，所以胡老按经验每以《伤寒论》中方剂的1两折合为旧市秤的3钱，即现代公制的9克计量之。《名医别录》曾谓：“古秤惟有铢两，而无分名。今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分为一两，十六两为一斤。”

【原文】师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。

【释】阴气孤绝，阳气独发者，即但热无寒之谓。热则伤气，故少气而烦冤。手足热而欲呕，热壅于里也。此名瘅疟。因热邪内藏于心，外舍分肉之间，所以令人消铄肌肉。 【按】本条为文，不似仲景口气，可能为叔和撰次。

＜注＞铄，音shuò，耗损的意思。阴气孤绝的阴，指津液、血液，阳气独发的阳，指阳热（仲景书中一般都把脉内的血液称为阴，把脉外与之共行的津液称为阳，于此语意、语气均有异）。按本条文意，即津液、血液“孤绝”（应理解为相对虚少），缺少了对立面的制约，因而只有阳热之气独发，那就是但热无寒的意思。热伤气因而少气，亦因热而心中烦闷不舒。内热散于四末则手足热，热攻冲上壅则欲呕。这种但热不寒的疟疾叫瘅疟（瘅音“旦”，即热也）。患瘅疟之人多消瘦，这是因为热邪内藏于心，而外舍于皮肤肌肉之间的缘故，这是古人对其所以然的一种解释，其实就是其热消烁津液造成的。

【原文】温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

【释】疟脉自弦，今脉不弦，故谓如平。热结于里，则身无寒但热；复有外邪，故骨节疼烦；气冲热壅，故时呕也，以本方主之。 【按】《素问》论疟，以先热后寒为温疟、但热不寒为瘅疟。本条所述，即瘅疟甚明，可见仲景所论与《内经》根本不同。上条为后人附入益明。

＜注＞疟病，身但热无寒，《内经》叫“瘅疟”，仲景书叫“温疟”。本条为白虎汤、桂枝甘草汤的合方证。温疟但热不寒，类于后世所言的温病，其脉应弦数，但这个合方证，白虎汤证脉洪大，桂枝证脉浮缓，两者相合抵消，故其脉“如平”，意即不弦，这个如平它不是无病之人的平脉。因里热而兼外邪的骨节疼烦、时呕，故以本方主之。汗出则表解，热除则病愈，此温疟不见少阳证，故可以汗法兼治也。

白虎加桂枝汤方 知母六两　甘草二两（炙）　石膏一斤　粳米二合　桂枝（去皮）三两 上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。 ＜方解＞此于白虎汤中加桂枝，则不异于白虎汤与桂枝甘草汤的合方，其中以白虎汤肃清里热，以桂枝甘草汤辛甘合用而解表降逆。故治二方证的合并证。方后言其“汗出愈”，则可看出其解表作用。

＜按＞温疟若不见表证，则可单用白虎汤；病形如本条而又兼见少阳证时，则有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。疟病如果没有少阳柴胡证，则无往来寒热，当然也不可用柴胡汤。第一条的【按】及＜注＞中，曾说疟病的变治中也有汗、吐之法。本条和下条即其例也。总而言之，无论伤寒还是杂病，都要按六经八纲的辨证规律去施治，“有是证即用是方”可也。

【原文】疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

【释】心为牡脏，心阳为痰饮所遏，则多寒少热，因名之曰牡疟。本方主之。

＜注＞阳性为牡，阴性为牝。心为火脏，其性属阳，本条牡指牡脏，即心脏。心火被水（痰饮）所扼制不得外发，故多寒。既曰牡疟，必有心脏之证候，如心悸、烦惊等。观本方用云母、龙骨，均镇静药；蜀漆为吐剂，乃截疟、祛痰饮药。痰饮去则心阳即可发于外，心脏得以镇静，故诸症可悉减。第一条说疟有可吐之法，即指此言。

蜀漆散方 蜀漆（烧去腥）　云母（烧二日夜）　龙骨等分 上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。 ＜方解＞云母，甘平，收敛强壮剂，兼有镇静作用。疗劳伤，补虚损，止血热上亢。主治结核咯血，肠炎下痢。本方以蜀漆引吐、逐痰，为截疟要药。伍以云母、龙骨，故治牡疟而悸动不安者。蜀漆用为主药，但必用于停痰停饮之证，否则不可使用。

＜按＞本篇叙述过简，仅以几则特例示范耳。言外之意，疟病亦需辨证以选适方治之也。后人以其过简，特于后世方书中拣选数方附列于后。

附《外台秘要》方 牡蛎汤治牡疟。 牡蛎四两（熬）　麻黄四两（去节）　甘草二两　蜀漆三两 上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取二升，温服一升，若吐，则勿更服。 ＜方解＞此于甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆，故治甘草麻黄汤证，胸腹动悸而有痰饮者。本方亦治牡疟，但于上方中以牡蛎易龙骨，去云母，而加麻黄甘草汤，可见其有表实无汗之证。

柴胡去半夏加瓜蒌根汤 治疟病发渴者，亦治劳疟。 柴胡八两　人参　黄芩　甘草各三两　瓜蒌根四两　生姜二两　大枣十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。 ＜方解＞此于小柴胡汤去逐饮下气而有治呕作用的半夏，另加解热润燥止渴而有强壮作用的瓜蒌根，故治小柴胡汤证虚倦无力、不呕而渴者。劳疟，指疟病经久不愈，虚人正气，而以瓜蒌根补虚生津。

柴胡桂姜汤 治疟寒多微有热，或但寒不热（服一剂如神）。 柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　瓜蒌根四两　黄芩三两　牡蛎三两（熬）　甘草二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 ＜方解＞本方是以瓜蒌牡蛎散、桂枝甘草汤、甘草干姜汤等合方，而复主以柴胡、佐以黄芩所组成者。此虽以少阳虚热为主，但亦兼有解外、温中作用，所治范围很广，很难给以概括的说明，可参照以上三方和小柴胡汤的主治而活用之，当可无误。治疟寒多热少或但寒不热者，不要误认为阴寒证。用此方治疟，知其应见柴胡证，临床可见身无力、胸胁满、心下微结、但头汗出等症状，临床应用，疗效显著。

观方后语“初服微烦，复服汗出便愈”，其有表证可知，因可见此处的烦证，是汗欲出而不得出的反映。

【原文】夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。

【释】中风为大证，当半身不遂。若但臂不遂者，此为痹证。脉微为血虚，脉数有热为风邪，脉微而数者，为风邪乘血虚而入中之候也。 【按】虽据原文之意释如上，但本条所说“风之为病”，即现代所说的脑血管意外，古人认为这是中风，限于历史条件，这种认识当然是成问题的。就其治法来说，无论是脑血管出血还是脑血栓形成，都要用通经祛瘀的方法，如果当作通常的风邪来治，则难有疗效。即使《伤寒论》第2条所言的“名为中风”，那也只是表明太阳病的一个证型，而不能理解为真有风在体内也。

＜注＞原文之意是，得了这种中风病，依法当有半身不遂、口眼斜等为证表现。但是如果只是手臂麻木或拘急、疼痛，而不遂意者，那是痹证而非此中风。中风的半身不遂，以男左女右者居多。中风的脉微而数，胡老谓微（细而无力）为血虚，同时气也虚；数为有热，但也主虚。临床所见脑血管意外，有气虚血瘀者，亦有气滞血瘀者。血溢脉外者，虽有热亦为标，其本仍为正虚。不过在治疗中当分标本缓急耳。

【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。

邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。

【释】紧则为寒者，谓脉紧为风寒之邪客于外也，浮则为虚者，谓血虚于内也；邪乘正虚乃入侵于皮肤。络脉内血少而空虚，贼风邪气乃得据而不泻，于是或在左或在右；邪留不去，故谓反缓，正气退失，故谓为急；缓者为急所引，此僻不遂之所以做也。 邪在于络，则病浅，亦只肌肤不仁而已；邪在于经，病较深，则肢体重着不胜其用也；若邪深于腑，则神昏不识人；再深入脏，更必舌强不能言而吐痰涎也。

＜注＞寸口脉即今所指的桡骨动脉。因为在《金匮要略》中也少量的用到属于遍诊法的趺阳脉，个别的还用到少阳脉、少阴脉等，所以在需要之处有的条文就特别指出“寸口脉”，如无特指，则所论脉象悉为独取寸口如本条者。

此浮乃有外无内之浮，故此浮脉主虚（后句指明为血虚）；此处的脉紧主风寒之邪。正是由于在表的血虚，所以才受到（风）寒的侵袭而受病，故经文曰：“寒虚相搏，邪在皮肤。”后面这句话，就是根据这个道理，进一步来阐释口眼斜（面神经麻痹）的原因：古人以通四肢的气血通道谓之经，经的支脉谓之络。因为此浮脉主血虚，当然其络脉亦必血不足而空虚，因虚而邪凑（贼邪聚积不泄），而总表现在或左或右的特别虚的一侧。“缓”字非缓慢，乃滞（止）留的意思。邪留是因正不胜邪，故曰“邪气反缓，正气即急（退）”。正气引邪者，就是正越退则邪越进的意思，正气引邪向里进入了，所以就形成了口眼斜。这是古人当时对这个病发病机理的认识。

邪之所凑，其气必虚。因邪入的浅深部位不同，其为证也就轻重不同。邪在于络指邪在外层肌肤，则不仁或斜；邪入在于经即进入四肢，即重不胜，重指一侧偏重，不胜者偏重不举，所以就半身不遂；邪入腑则九窍不通或失禁、神昏；舌属心，邪入于脏即指心，则舌不能动而难言、流痰涎（痰之黏者谓之涎，稀薄者谓之唾）。

【原文】寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而隐疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

【释】脉迟为寒，脉缓为虚。沉取以候荣，沉而缓者，营气虚于内，为亡血；浮取以候卫，浮缓者，卫气虚于外，为中风。今浮沉俱缓，知血虚而风邪客之也。若只脉络空虚，则邪中于经，故令身痒而隐疹；若心气不足，则邪必乘之而内中，故令胸满而短气也。

＜注＞对本条迟缓脉的主病，经文上来就指明迟为寒、缓为虚。迟为寒者，言人受到风寒的侵袭，出现寒性的证候。缓为虚者，要辨哪儿虚：如果沉取探得脉内缓，那就是血虚，因谓为“营缓则为亡血”；如果浮取探得脉体缓弱，那就是表虚，这就是中风的脉，因谓为“卫缓则为中风”。今观其脉营卫俱缓，知气血虚，又有风邪，这是血虚于内，外又不固，因而极易受到外邪的侵袭。邪气中经者，即邪气中于经络之间，就是邪气还在表者，那么就仅发为身痒而隐疹的表证；如果心气再虚，那么邪气就乘虚而进，“入中”则胸满而短气。

＜按＞本条中风即指一般的外感风邪为患，完全不同于前两条脑血管意外的所谓“中风”证。像这样名同实异的不同概念，在读《金匮要略》时，要加以区别。

仲景书对中风病就讲了这么三条，而且没有给出治疗方剂，可见在当时对脑血管意外的病，没有有效的治疗方法。其后所附的侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤、头风摩散诸方，乃北宋时林亿等人从旁处找的方子，其主治亦有主观臆想，方后说明有的更成问题。依药物组成做对症或调整治疗，或可有效，但它们绝治不了脑血管意外的中风病，读者应慎之，故只录不释。

对脑血管意外的所谓中风病的治疗，主要是祛瘀活血，但要分清是血栓形成还是出血性，亦需分别对待。在用血分药的同时，多与清热泻火药配合使用。经验中三黄泻心汤合桂枝茯苓丸，大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏等，常可选用，既能降压，又能祛瘀。

附方 侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。菊花四十分　白术十分　细辛三分　茯苓三分　牡蛎三分　桔梗八分　防风十分　人参三分　矾石三分　黄芩三分　当归三分　干姜三分　川芎三分　桂枝三分 上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。 ＜按＞服法中“冷食，六十日止”，则“药积腹中不下”，借冷食以助药力云云，纯为臆想，不可信也。风癫即癫痫病，以本方治之，亦臆为风邪为患，未必然也。本方更不能治脑血管意外的中风。

风引汤 除热瘫痫。 大黄　干姜　龙骨各四两　桂枝三两　甘草　牡蛎各二两　寒水石　滑石　赤石脂　白石脂　紫石英　石膏各六两 上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。（治大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤） 防己地黄汤 治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。 防己一分　桂枝三分　防风三分　甘草二分 上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。 ＜方解＞本方重用生地黄以祛瘀祛热，桂枝、甘草、防风以散外邪，防己祛风利湿，故治外邪内瘀而为癫狂的阳虚证。

头摩风散 大附子一枚（炮）　盐等分 上二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。 ＜按＞以下讲历节病。

【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。

【释】关节乃筋骨交接之处，骨属肾，筋属肝，脉沉而弱为肾肝俱虚之应。如是则客气邪风自易乘虚而入侵关节。心火气盛则多汗，汗出入水中浴，若心火为冷水所遏，汗不得出，郁而为湿，流入关节，则历节黄汗出，便为历节病也。

＜注＞本条主要是说由于其人肝肾虚，影响到筋骨弱，因而容易受邪侵而发关节病。

综观仲景书全貌，胡老在其所著《辨证施治概论》中说“可见仲景著作大都取材于《汤液经》”，虽然说仲景的《伤寒杂病论》和《内经》不是相宗的理论体系，但并不等于说他完全不受《内经》的影响，本条即可为例。以生理来说，肾主骨，肝主筋；以脉象来说，“沉即为肾，弱即为肝”，脉沉而弱就是虚，也就是肝肾俱虚的意思。肾虚则骨弱，肝虚则筋缓，所以筋骨交接处（关节）易为客气邪风所侵。文意相属，这是古人的一种看法，但是我们不能文意分离，理解为见到沉脉就主骨、见到弱脉就主筋。

历节，就是周身的关节，其病就是各关节处都痛（多发性的关节痛），将风湿痛、关节炎都概括其中了。它与一般的关节炎不同的是，关节疼痛的同时其处还出黄汗（只在关节处有黄汗出，这不是第十四水气篇的黄汗病），这就叫历节病。书中有时说“风湿相搏”，与此也不全相同，那是局部关节疼重，而非历节痛，因此才单列这么一篇。文中说病由汗出入水中而得，此可然而非必然也。

【原文】趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。

【释】趺阳脉以候胃，脉滑主胃气充实，里实则汗自出，故脉应浮。胃实于里，时常汗出，若被风寒，亦常致历节痛的病。

＜注＞历节病的原因很多，上条说与肝肾虚有关，本条说亦与胃实有关。滑脉主实热，浮脉亦有时主热。遍诊法趺阳在足背横纹处两筋间，趺阳脉候胃，今趺阳脉浮滑，说明胃实有热（即阳明内热），人不但能吃，而且易出汗。这个时候如果洗冷水浴，或受阴冷，或汗出当风，都可能得关节病。

【原文】少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

【释】少阴脉以候肾，弱则血虚，浮则为风。肾虚骨弱，风邪乘之着于关节，故致历节疼痛如掣。

＜注＞少阴脉，古三部九候遍诊法，下肢候下面的动脉，相当于脚内踝后沿太溪穴部位，以候肾。此脉浮弱，弱主肾虚、血不足，浮主风寒外邪；肾主骨，血虚肾不足，其骨一定弱。风血相搏者，即由于肾虚骨弱血不足，再受风寒外邪，相搏，即两者互相影响。这也是得关节病疼痛如掣的又一种情况。

【原文】盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

【释】脉涩小为多湿。短气、自汗出者，湿热内盛也。历节痛、不可屈伸者，风湿相搏也。盛人脏无他病，其所以如此者，以嗜酒汗出当风所致也。

＜注＞盛人，即肥人。脉涩在此主湿，外有湿阻，其脉则涩；小主气虚血不足，就是湿盛气血虚。里有湿则短气（咳嗽痰饮病脉证并治第十二中说水饮内停之人“甚者则悸，微者短气”可参），又有热则自汗出。综观可知其人湿热内盛又气血不足。嗜酒的人，易湿热内盛，也常出汗。凡此者若汗出当风，该排出的汗排不出来，郁于体内流注关节，就容易得历节疼、不可屈伸的关节病。

＜按＞人的新陈代谢功能，使体液中含有的毒素和废物从皮肤排出来就是汗，排不出来内含着就是湿邪。所以人出汗时不可当风，如果汗为风邪闭塞，则易成致病的原因。

以上共四条，说明历节病多种致病的原因。以下讲证治。

【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【释】诸肢节疼痛，即历节痛。身体魁羸者，谓身体羸瘦且变形也。脚肿如脱者，谓脚肿得厉害行动困难。头眩短气、温温欲吐者，气冲夹水气逆迫于上也。本方主之。

＜注＞诸肢节疼痛，即四肢的关节全都痛。魁就是畸型，羸就是瘦，身体魁羸就是身体瘦得都变形了（或瘦而且关节处肿大变形）。脚不但肿得厉害，而且还疼，所以行动不便。头眩就是头晕、头沉，这是胃有停水并伴有气上冲的为证反映，同时因水停心下，（胃）压迫横膈膜，所以还短气（见上条＜注＞）。温温同愠愠，因为里有停水想吐又吐不出来，令人烦恼的样子叫温温欲吐。本方证里饮盛，在表的水气也盛，特别下肢肿尤甚，风湿相搏疼痛，且有明显的气上冲。故以桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方 桂枝四两　芍药三两　甘草二两　麻黄二两　生姜五两　白术五两知母四两　防风四两　附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 ＜方解＞此为桂枝汤去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母。因有温温欲吐，大枣易使壅满故去之。加麻黄、防风以祛外邪，另外，加麻黄更在于祛在表的水气。加术、附走皮间以祛湿解痹。知母苦寒，为清凉性解热药，兼有解渴、消炎、利尿作用，《神农本草经》谓“主消渴热中、肢体浮肿”，尤其用于下肢“独足肿大”。桂枝降冲气。芍药缓急痛。加生姜目的不在散寒，而在于祛水、降逆而止呕，若恶心得厉害，则需多加。甘草和诸药而缓急迫。故本方治关节痛，下肢肿重，而气冲呕逆者。

胡老以本方加生石膏治风湿热，久久热不退者，有捷效。有时用本方不一定必得关节疼痛，下肢关节肿效果亦佳。

【原文】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷；假令发热，便为历节也。

【释】过食酸则伤筋，筋伤则缓而失收，故名曰泄；过食咸则伤骨，骨伤则痿而不用，故名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄，以是则营气不通、卫气不行，三焦无所使，四属断绝无气以养，故身体羸瘦。湿浊下注，故独足肿大，黄汗出而胫冷，此为黄汗病；假令发热，则为历节病。 【按】肝肾虚是发生历节病的要因，致虚之道非止一端，除前述各种情况之外，饮食不慎过食酸咸亦可致之。黄汗出而胫冷者，为黄汗病；胫不冷而发热者，为历节病。二者证相似，特并提出，以示鉴别。

＜注＞酸入肝，肝主筋，过食酸则伤筋，筋伤则缓而不收（松弛了），筋失去收缩的作用，就叫泄。咸入肾，肾主骨，过食咸则伤骨，骨伤则痿废而不用，就叫枯。筋泄与骨枯（即萎）互相影响，名叫断泄，意即疏泄于筋骨间的气血，受阻碍而流通困难。脉内运行的为血，与之相谐在脉外运行的为气（脉外的津液），由于毛细血管的通透作用，两者保持着相对平衡的协调运行，以维持细胞、组织、器官的正常生理，这种协调如果失去平衡则为病；又血的作用叫作营、气的作用叫作卫（不是在气血之外又有营卫两种物质）。由于上述断泄的缘故，营气不畅通，所以卫气也不能独行。由于气血不畅，故营卫俱微；三焦统御营卫，因营卫俱微，故三焦无所御，就是无所使的意思；因而导致四属断绝（应理解为不畅通，而非绝对不通），四属（即四维、四旁，又代四肢）得不到津血的营养，所以身体就消瘦。这一段主述历节病身体魁羸之所以然者，由此可知历节病也有因饮食不节，过食酸咸而成。简言之，即偏嗜酸咸之人，易使肝肾虚，而影响为筋缓骨痿，因致历节病。

胫指小腿。身体虽瘦，因湿热下注而独足肿大。因为人很虚，表虚不能收涩而黄汗出，如果有黄汗出而胫冷，那是后面水气篇讲的黄汗病；如果胫不冷而发热，则是与风邪和热有关系，这就是历节病了。

＜按＞这一条还是阐述历节病证情和病理机制，应放于上条的证治之前才是。接着还讲证治。

【原文】病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

【释】病历节，疼痛剧烈，以致不可屈伸，虚极邪甚也，乌头汤主之。

＜注＞病历节，就是得了周身关节疼痛的历节病。因为疼痛得厉害以至于其关节处不得屈伸，也包括拘急挛痛的意思。这种内有里寒、外有风湿表证的情况，以本方主之。

乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄　芍药　黄芪各三两　甘草三两（炙）　川乌五枚（咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。 ＜方解＞乌头苦辛温，有大毒，为麻醉剂。功能除寒湿痹痛，破积聚，主以镇痛目的而用之。先依法制乌头，以蜜煎之减其毒性，同时也缓痛，名乌头煎。临床用川乌不用草乌，因草乌毒性更峻烈。本方乃乌头煎加发汗（麻黄）、散风逐湿（黄芪）、缓急（芍药、甘草）之品，故治历节、脚气，疼痛不可屈伸，以及腹中绞痛，手足逆冷，或浮肿者。

＜按＞乌头煎见第十篇腹满寒疝宿食病。其后还有一个乌头桂枝汤，治寒疝腹中痛，也可治痹痛。比较三方治痹痛者，以本方为最重的方剂。

附方 矾石汤治脚气冲心。 矾石二两 上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。 ＜按＞此方为消肿除湿的外治之法。矾石即今之明矾，酸涩而寒，有祛湿收敛作用，若是外用泡脚治湿气感染，或有些作用。脚气冲心，虽亦为湿阻脚肿之证，但非上述感染性的疾患，如以治脚气冲心，未必有效。

《古今录验》续命汤 治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。（姚云与大续命汤同，兼治妇人产后去血者及老人小儿） 麻黄　桂枝　当归　人参　石膏　干姜　甘草各三两　川芎一两　杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 ＜按＞痱，即废，也是中风的意思。中风，肢体不遂，语言不利，而又有外邪者，这种情况很少见。本方以麻黄加石膏汤散外邪，复以人参、干姜温中补虚，当归、川芎强壮补血，故治表不解而有心下痞硬、胃纳不开、气血不足之候者。一般外感不宜用补药，有虚候而未转阴证者或可酌用。但以本方治脑血管意外，必不可。外邪而致的咳逆上气，如无虚候，本方亦不可用。

《千金》三黄汤 治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 麻黄五分　独活四分　细辛二分　黄芪二分　黄芩三分。 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加瓜蒌根三分，先有寒，加附子一枚。 ＜按＞此治中风者，也不是脑血管病，乃指风湿相搏一类。百节疼痛，主要还是外感风邪的关节疼痛，或有手足挛急。起名三黄汤，因含麻黄、黄芪、黄芩故。烦热心乱，即心中烦热。组方以麻黄、独活、细辛、黄芪协力，祛风寒湿痹，复用黄芩以除烦热，故治历节痛，发热，恶寒而烦躁者。

方中独活辛苦温，发散、祛风、镇痛剂，功能发汗、镇痛、解热，主感冒身痛、风湿关节痛及神经性疼痛。其发汗作用次于麻黄，而镇痛作用则优之，其滋润性又类似葛根。黄芪之用，在于表虚正不足，因而特别用于恶风寒者。细辛也是一味麻醉、发汗、镇痛剂，在本方中主治关节的拘急挛痛。方后加减有对，有不对，不尽可信。

《近效方》术附汤 治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 白术二两　附子一枚半（炮去皮）　甘草一两（炙） 上三味，每七钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓，温服。 ＜按＞本方即《伤寒论》桂枝附子汤去桂加术。桂枝附子汤治“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者”。因为没有表证了，所以去桂枝；为了合附子协力治湿痹，所以加白术。白术、附子合用可走皮间以逐水气，故能治湿痹；利尿药加附子又可治小便频数（小便不利）。附子逐湿痹，合桂枝则从外散，以汗而解；合术则使从内消，以尿而解。佐以生姜、大枣、甘草者，不外安中养液之意。故本方治风湿相搏，无表证而身体、关节疼痛剧，或小便频数而大便硬者。本条文中言所治者，不尽信然。

崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。 干地黄八两　山茱萸　薯蓣各四两　泽泻　茯苓　牡丹皮各三两　桂枝　附子（炮）各一两 上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸。日再服。 ＜按＞这就是本书第六篇血痹虚劳病中“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”条的八味肾气丸（简称肾气丸，又叫金匮肾气丸）。脚气上入即“脚气冲心”，少腹不仁即麻痹。肾气丸主治在于下焦虚寒，小腹特别虚软无力。血痹少腹不仁是它的主症之一，起主要作用的是附子起沉衰和生地黄滋津养液、清热凉血。山药（薯蓣）甘平，滋养强壮药，微有收敛作用，补脾，除湿，益气力、长肌肉、充五脏，主食欲減退、便泄、遗精、盗汗等症。山茱萸，酸温，收敛性滋补，强壮剂，益肝肾、强精气，敛汗止遗溲，治血虚脉弱、遗精早泄阳痿、月经过多、腰痛、小便频数。与山药为伍尤能健胃强中。牡丹皮辛、微苦，微凉，清热凉血药，兼有活血通经作用，以凉血、祛瘀消炎、清热之目的而用之，下焦虚（今谓之肾虚、肾气不足）亦每致湿热潴留，故在本方中合生地黄以治血痹，合茯苓、泽泻利尿而泻湿热。泽泻、茯苓祛湿，合附子而治湿痹。桂枝止气上冲。所以本方能滋血脉而固虚脱，振沉衰而除血痹、湿痹，既能补虚又能清利湿热，后世说它既能壮阳又能补阴。故治少腹不仁或拘急，下焦痿痹，小便不利（频数）或失禁，或虚劳腰痛、身肿痹痛，或虚热而烦等，瘀血、水毒交互为患而为证虚者。

《千金方》越婢加术汤 治肉极热。则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。 麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　甘草二两　白术四两　大枣十五枚 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。 ＜按＞中医管血、筋、肉、气、骨、精六种劳伤虚损的病叫六极，其中肉极者指肌削萎黄者言。肌肉为脾胃之所主，但本方所治的肉极，乃因于热，治肉极风热，则身体津脱，腠理开，汗大泄。如果受到恶厉之风气，就会发生关节疼痛或下焦脚弱（脚气病）的病证。这是《千金方》作者唐代孙思邈的看法。

本方原来不是治这个病，它主要是治里水的（参见本书第十四篇水气病“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也”条和“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之”条），后世作为附方把它置于此。它以越婢汤（见十四篇）为基础方，越婢汤治“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”者。辨证要点为既为水气病，又有外邪，内里又有热。水气在表（一身悉肿），又有外邪（恶风，骨节疼痛），里虽有热而未至热实于里（续自汗出，外无大热，而口不渴）。越婢加术汤即治越婢汤证而小便不利者。这是张仲景的看法。《外台》本方有炮附子一枚，从治痹证关节疼痛来看甚有理。

实践证明，本方再加附子（即越婢加术附汤），治腰脚麻痹，下肢痿弱，以及小便不利、关节疼痛，而有水气滞留者，往往有奇效。

小结 历节病，以关节疼痛为要症，或全身，或腰膝，或上肢、下肢，部位或有不同。有的有表证，有的无表证；有的汗出，有的无汗；有浮肿的，有无浮肿的；均需辨证施治。偏于风（就是有表证）者，有桂枝汤证——用桂枝汤加白术、附子；有麻黄汤证——常用葛根汤加白术、附子，麻黄汤加白术、附子。无表证，用术附汤。肿得厉害，用越婢加术汤。麻黄、石膏配伍，一般都是里已有热，比较起来而外反无大热；不使大出汗甚至制止汗出（看两药的配伍比例）。如果只限于足下肿，则适证还有桂枝芍药知母汤。如果因为皮肤表虚而恶风甚者，还需用黄芪剂。

【原文】问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩在寸口关上，小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。

【释】富贵之人，以不事劳动喜甘嗜肥，故骨弱而肌肤盛，以是不能任劳，小有劳则汗即出。卧不时动摇，虽被微风，亦足使内侵而成血痹也。脉微涩在寸口关上者，营卫之气不足以外也；小紧者，未言部位，但从下条可知当为尺中，风邪客于内也。其治以针引阳气，令脉和紧去则愈。

＜注＞血痹，是身体局部麻痹、疼痛的一类病证，病由气血虚，外邪乘虚侵入，使血气闭塞所致，类似于知觉神经麻痹。养尊处优的人，看起来丰腴，但内里虚弱。一般人受点风寒，因抵抗力较强不会受病，这种虚人则不然，连睡不安稳、动摇时受点风寒也易病。血痹病其脉寸口至关上微涩，尺中小紧。微是脉外气（津液）虚，涩是脉内血不足，这就是营卫俱虚；寸以候表，关上至寸口脉微涩者，即气血虚于表。小紧，即脉有些紧但不厉害，因为受的是微风，侵害不那么重；尺以候里，由于气血不充于外，所以风寒才客于内，因而尺中脉有些紧。风寒把血液闭住了，肌肤得不到足够的营养，才发生局部麻痹的病，所以叫血痹。治用针法，宜针引阳，就是用针法让气血充实于表，使邪退则脉和紧去而愈。

＜按＞本条重在阐述血痹病的原因，只说了血痹的脉，其证当见下条。但言脉自微涩在寸口关上，对小紧（稍有些紧）而未言部位。其实本条和下条相承，论述的是同一个血痹病，所以本条的脉就是下条的脉，由下条可知，这个有些紧象的脉，其部位当在尺中。寸口、关上微（涩），以应津血虚于表；尺中小紧，以应风寒侵于里。从而以脉来说明血痹的病理机制。

【原文】血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

【释】此承上条，详述血痹的脉证并治。阴阳俱微，为营卫之气不足，寸口关上微者，谓此微脉在寸口至关上，其营卫不足于表也；尺中小紧者，为血虚于里风寒内侵也。外证则身体不仁，如风痹状者，谓此身体麻痹不仁如风痹状也。本方主之。 【按】古人所谓血痹，即知觉神经麻痹症，据以上所述证和治，知为正气不足于表，邪气客之而不去也。以桂枝汤解肌除邪，加黄芪益气实表，则邪不得复留，故治。

＜注＞阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，此所述之脉与上条同，但较之更详具的是，此寸口关上微的脉象更有取法上的特征。阴阳俱微的阴阳，在此指浮沉，脉微（涩）主营卫（气血）不足，寸口至关上的脉浮取沉取都微（涩）。综观之，即寸口至关上脉，轻取、重取脉都微，这是气（津液）血不足于表的脉应。关上至寸口脉若微涩，尺中一般也不会有太过的脉象，但现在尺脉带有一些紧象；尺以候里，尺中小紧，是风寒之邪乘气血虚于表而内侵的脉应，这个内侵是指伤及了血液，使血液不能正常输送营养于肌肤。营养不足于外，其为证表现即身不仁，就是身体肌肤麻痹失去知觉的症状。风痹，为痹证类型之一，又称行痹，如风痹状，指发病无定处而言，不是指疼痛走注。黄芪桂枝五物汤主之。

＜按＞仲景脉法有时以沉取为阴，浮取为阳；有时以关后为阴，关前为阳。都要根据文意和为证表现做具体分析。

黄芪桂枝五物汤方 黄芪三两　芍药三两　桂枝三两　生姜六两　大枣十二枚 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）。 ＜方解＞此于桂枝汤去缓急迫的甘草，而加补虚益气的黄芪，并倍用温中散寒的生姜，故治桂枝汤证中虚有寒而气不足于外者。

方中黄芪补的是体表肌肤虚衰的气，就是营养人的津液。此精气不足于外，则易发在外的病变，如疮疡、营养不良性的皮肤病、非常恶风寒、体不仁等。水谷入胃经消化吸收，化为营养人的精气（脉内的血、脉外的气—津液，皆属之），所以说胃是营卫之源。今治营卫不足于外、体不仁的血痹，所以要用健胃实表的本方。去甘草是为减其缓性而加强快药的作用，若血更虚者，可加补血药，常合当归芍药散加减。

＜按＞血痹就讲了这么两条。以下讲虚劳病。

【原文】夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

【释】脉有外无内之大者，或举按无力之虚者，均为劳证。男子见此脉，虽形似平人，亦知其病虚劳也。

＜注＞男子平人，即没有病证表现出来的一般男人。古人谓之虚劳者，以虚寒证为多（肺结核不在其例）。所谓大脉有外无内，即初按之脉体（脉管的粗细）大，但细按之脉内没有充实的内容，后世谓豁大中空者，以血虚之故，类似于芤脉。这种大脉主虚，为劳，当前即使无病亦不可轻视。另外若脉极虚者（按之极无力、似跳似不跳），亦为劳，须知。

＜按＞就脉而论病，也仅是一个泛论，这么讲做个参考是可以的。此脉证之理，对女子亦然，因男子有个养肾摄生的问题，往往与虚劳病相关，故本条、后两条，句首均冠以“男子”二字。

【原文】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。

【释】面色薄指面色枯槁而不华泽之意。津液少则渴，主渴及亡血者，谓面色薄者为津液虚或亡血的证候也。喘者气虚，悸者血虚，脉浮无根，知为里虚也。

＜注＞颜面苍白、枯槁无光泽的人，虽然无病，但也一定津虚血少。此浮脉同上条的大脉无根者，亦有外无内也，故这种浮脉主虚。津液虚则渴；气虚，涉及肺则喘；血虚，血不足以养心则悸（觉心不安）。根据卒喘悸（“卒”同“猝”，病人稍一动作即突然气喘、心悸）的为证，知此为里虚。里虚者气血俱虚也，此亦为劳。

【原文】男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。

【释】脉虚沉弦，为气不足于外而寒甚于里也，无寒热者，无风寒外邪也。短气者有微饮，里急为虚寒。面色白、时目瞑、兼衄，为亡血不营于上。小便不利、少腹满，为水不利于下。以上脉证，概由于虚劳之为病，故曰“此为虚劳使之也”。

＜注＞脉沉主里，亦主虚主寒水（参见第十四章水气篇“脉得诸沉，当责有水”条）；弦亦主寒，主水饮；统一其共性来看，故脉沉弦当主寒饮甚于里也。小便不利则水饮内停，因而少腹满而里急（不宽绰、憋得慌）；里（即心下指胃）有微饮则短气（参见第十二章痰饮咳嗽病“水停心下，甚者则悸，微者短气”条）；水在里则里有寒。以上诸证皆对沉弦的脉应。虚脉主虚证，面白言人面无血色，鼻子常出血，则血不营于上，故其人面白无血色，且老闭着眼睛没有精神；可见这个虚脉不只主上述的虚寒，更主血虚也。有这种“虚沉弦”的脉，再有论中一系列的证候，这些也都是虚劳病常有的表现。无寒热者，无外邪也。

＜按＞观此脉，重按乃得，绷直性能太过而发硬，但脉内又虚，很有些像革脉，乃主亡血者也。

【原文】劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。

【释】血虚于内，则气散于外，故脉亦应之浮大其外而空虚其内也。手足烦者，谓手足心发热而烦也。春夏升发则剧，秋冬收藏则差，指手足心烦热言也。此亦虚劳之为候。阴寒精自出者，谓阴头寒而精自出也（详见后）。酸削不能行者，谓津液不充于形体则身酸软瘦削而不能行。

＜注＞其脉浮大，胡老释曰浮大中空者，即脉有芤象，主虚劳、血不足。手足烦即俗谓五心烦热，血虚、津液不足，生化之热则得不到平抑，即所谓“阴虚而生内热”，这是一种虚热。此证春夏升发时则重，而秋冬时阳消阴长则好一些，故曰“春夏剧，秋冬差”。阴寒精自出者，即阴头寒而常遗精，这是肾功能衰退、阳气不下充、精失收敛的缘故。削，就是消瘦，虚劳病人津液虚、血液虚，四体不充所以就消瘦；身体酸楚乏力，若再虚得厉害则不能行走。

＜按＞虚劳病证候也是有多端的反映，此又一例也。

【原文】男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。

【释】脉浮弱而涩者，气血俱不足也，男子无病而见此脉，为禀赋极薄之人，当精气清冷，不能有子也。

＜注＞浮者，仍指浮而无根（寻按脉管内不充盈，即所谓“中空”者）的脉，这种浮脉主虚；弱者，脉管绷直性能不及，主气血虚；涩者，脉内血行滞涩、往来不流利，主血少。故胡老曰“气血俱不足也”。禀赋太弱的人，气血俱虚，精子的成分不够、活力不足，故很难生育。

＜按＞以上部分就多种脉证，对虚劳病做一总体描述。以下讲治疗。

【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落。脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

【释】少腹弦急，阴头寒者，阳气下虚也；目眩发落者，虚火上亢也。脉极虚芤迟为清谷、亡血、失精诸虚之候；若脉芤动微紧，在男子则为失精，在女子则为梦交，均以本方主之。 【按】失精、梦交，大都由于情欲妄动，心神失宁，因生梦幻所致。龙、牡之用，不只为固精，而主要在于敛神定志，而止动悸。心动悸则脉亦应之动。少腹弦急、阴头寒，故脉应之微紧。脉芤主亡血、失精，今与动微紧同时出现，故知为失精、梦交也。

＜注＞失精家，即经常梦遗、滑精之人。少腹弦急，即腹皮拘急得厉害，凡久失精的人都下焦虚寒，因而腹肌不和拘急痉挛。由于下边虚寒，血液、营养成分不能充分到达前阴处，故阴头寒。久失精的人，下边是虚寒，但上边又有热象，这就是虚热上亢，这种现象总因上下不沟通，所谓心肾不交。因为虚证多有气上冲，热也跟着上泛，所以目眩（头晕）、发落，俗谓血虚发白、血热发落者也。这段主述失精家的证。

脉无力为虚，主人虚正不足，极虚就是虚劳脉；浮大中空者为芤，主虚劳、血不足；迟主寒亦主虚。脉极虚芤迟，为泛论诸虚之脉。胃虚则完谷不化、下利，虚其津；亡血则血虚；失精久则津血元阳俱虚。此三者皆可见到极虚芤迟一类的脉。

久失精之人必虚，也有上边的脉象，但又有兼动和紧的特点。动脉，为脉动突出于一点的太过脉，此脉来源于脉动的不匀，脉动有似跳突或摇摆者，即谓之动。人受某种过激的刺激，在机体某些部位也随之会有一些过激的反应，因之于脉的左右上下显有如豆的跳突，故动脉主惊、主胸腹动悸。男子失精、女子梦交，总是情欲妄动、相思不遂，故而心神不宁而产生幻觉，胸腹动悸亦由之而生，故有动的脉象，但此动不定在关上（胸动在关上，腹动则在关下）。如果芤脉兼见动脉，此乃由神意妄动久失精气（津、血）而成，故主男子失精、女子梦交之应；另外还稍兼紧象，胡老谓紧主寒，即前之“少腹弦急，阴头寒”之应。我个人体会，这个紧亦如动，也是心情紧张而出现的脉应。以本方主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方 桂枝　芍药　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚　龙骨　牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞此为桂枝汤原方，加龙骨、牡蛎。龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药，而有作用于烦惊、不眠以及幻觉不宁等神经症，尤其有治胸腹动悸的特性，用在本方不只为固精，主要是安神定志。桂枝汤在本方中调营卫和气血而止冲逆，不止于解外。故本方治桂枝汤证而胸腹动悸、烦惊不安或有妄动、虚脱证者，用治遗精有良效。

胡老治遗精，还常用二加龙骨牡蛎汤，有奇效。《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂，加白薇三钱，附子一钱（为经验用量，与原书稍异）。”白薇苦寒，解热、利尿剂，清血分虚热，利水，主虚劳发热、小便不利、肺热咳嗽等。此方治遗精偏于有虚热（出汗、烦躁）者，故加白薇。但临床中，一般不用去桂枝，因为头眩、发落、虚热上泛等，乃有气上冲也。因下虚寒，阴头寒、精自出，故加附子，但其量不宜过大。

附方 天雄散方 天雄三两（炮）　白术八两　桂枝六两　龙骨三两 上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。 ＜方解＞此有方无证，以药测之。附子为乌头之旁根，乌头无幼根者名天雄，功效与附子略同，而力更峻。本方无证，据其意制方偏温，亦当治遗精而为证偏寒者，因此它将药性偏点寒的牡蛎也去掉了。本方证没有上条虚热的表现。从加白术来看，当有小便不利。一钱匕约合2克，此为散剂，用量并不重，不知渐加也。

【原文】男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。

【释】脉虚弱细微者，气血俱不足也，审脏无他病，必其人喜盗汗也。

＜注＞微是细而虚的兼象脉，弱是脉体绷直性能的不及脉，统而言之，其人虽如常，但脉微弱也（即脉体细、绷直性能不及、跳动又无力）。若详辨，脉细主血虚，弱与微都是津液不足，三者均属不及，这样的脉必无力，故此处的虚字乃三种脉象的概括，总主气血俱不足也。这有两种情况，一是其人先天不足，一是常盗汗出损其津血所致。非惟男子，女子亦如是。

＜按＞津虚血不足，脉象微弱，盗汗可出现这样的脉象，此其常也。但是这样的脉象，未必都因盗汗，像上面第七条，“浮弱而涩”也是这一类的脉，则是“为无子，精气清冷”，他是生来的禀赋。所以脉证之间，是个参考对应的关系，需要分析，即辨脉认证，应在辨、认上下工夫。

【原文】人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，苦肠鸣，马刀、侠瘿者，皆为劳得之。

【释】人年五六十，气血渐衰，反病脉大者，为劳。“侠”同“夹”，痹侠背行者，谓背之两侧均麻痹不仁也。肠鸣者，谓肠鸣泄泻也。马刀、侠瘿者，恶疮名，生于腋下名马刀，生于颈之两侧为侠瘿。此数者，皆劳之类也。

＜注＞人届老年，脉不宜太过，所以五六十岁脉不该大，如果再按之无根，这就是虚劳之象。以下所言后背两侧麻痹不仁、晨起肠鸣泄泻（俗称五更泄）、马刀夹瘿一类恶疮（包括瘩背疮）等，都是与这个脉相应的病证。

【原文】脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。

【释】脉沉小迟为里虚寒。名脱气者，指中气（胃气）不足也。上焦受气于中焦，中气虚则上焦竭，故其人急行则喘喝。手足逆冷者，中虚则不充于四末也。腹满，甚则溏泄者，概由于胃虚寒，食不消化也。 【按】胃为生化之本，胃气虚而名曰脱气，重视之也。虚劳病为治不一，但都必须重视胃气则同一也。

＜注＞脉沉主里，脉迟主寒，脉小即脉细主血虚，综观就是里虚寒的脉，其所主是中气虚脱，所以名脱气。中气即中焦之气，就是胃气（亦可曰水谷之气，也就是水谷所化营养人的精气），此气一虚，上下焦、全身皆虚；此气一脱，全身皆脱。所取之名，亦示重视胃本之戒也。后面所述即由于中气虚而影响到上下焦的为证。疾行则喘喝（气喘而出声，俗谓呼哧带喘者），即影响到上焦气虚竭的表现；腹满（虚胀、虚满）、溏泄、食不化是影响到下焦虚寒的为证表现；手足逆寒，也是由于胃气虚、气血不充于四末的缘故。

＜按＞仲景书不但授人以辨证施治之法，而且示人以保胃气、护津液的精神。调胃之法，多用甘温，因后面要讲建中汤，所以有这么一段铺垫。

腹满，甚则溏泄，食不消化也，在《伤寒论》里，这个归到太阴病去讲了（“腹满而吐，食不下，自利益甚”），所以本条的腹满，它是个虚满、虚胀。这是中焦气（主要是胃气）虚的病，所以它叫脱气。前后为证一是影响到上焦虚，一是影响到下焦虚寒所致。

【原文】脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。

【释】脉虽弦劲，但如按鼓皮，其内空虚，故谓弦则为减。脉虽粗大，但按如葱管之中空，故谓之大则为芤。弦减则为寒，大芤则为虚。虚寒相搏，则名为革者，谓弦大而芤者，即革脉也。得此脉者，虚且寒，在男子则为亡血失精，在女子则为半产漏下也。

＜注＞脉弦而大，这是个兼象脉。一般情况，弦指脉体的绷直性能，大指脉体的广度，两者都是太过脉。但是本条的弦而大，则有不同一般的情况。脉虽弦劲如按鼓皮，但细按之则无充实内容（亦中空之意），故曰“按则为减”。这种按则减的弦脉主寒，故曰“减则为寒”。脉虽浮大，但按之中空，这就是芤脉，故曰“大则为芤”。芤主虚劳、血不足，故曰“芤则为虚”。虚寒相搏，即上述所主之证、虚和寒相互影响，那么所表现出对应的脉象，就浮取大而硬，按之又中空无力，这就是革脉。革脉主男子亡血、失精，在女子则为半产、漏下（有二义：一为妊娠期间下血，也叫“胎漏”；二为非月经期间下血，淋漓不断）。

＜按＞弦大之脉本来多主有余，但按之中空无力，则为极虚的反常态现象。芤脉浮大中空者，以浮脉为形象；革脉硬急（也大）中空者，以弦脉为形象。皆仔细寻按之可得也。

【原文】虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

【释】虚劳里急，为血虚津枯，腹肌不和也。腹中痛为有寒。血不足以养心则悸。精血失收则上衄而下遗。荣卫不利则四肢酸疼。虚热内扰故四肢烦热。血枯不润则咽干口燥。小建中汤为主治之方。

＜注＞虚劳里急，这个里字，指下焦少腹部位。里急，就是里边拘急（指少腹有掣缩感，但按之不硬）、挛痛，同时外边也绷得紧而肌不和，多由血虚、津虚所致。虚劳里急，就是虚劳病而有里急的人，如果再有后面所列的为证表现，那就是小建中汤的方证，故以小建中汤主之。血虚则手足烦热，此热为虚热而非实热，即所谓阴虚发热者，治之之法补虚则热去。津虚则咽干口燥，健胃生津则干、燥可解。腹中痛为有寒，源于津血之虚，寒主收引，此拘急、挛痛之所作也。里急、腹中痛为小建中汤主症，四肢酸疼为桂枝汤证，小建中汤以桂枝汤为基础。悸、衄、失精皆源于虚，亦皆致人虚。血虚不足以养心则心悸；虚则精血失收，失收则上衄而下遗。

＜按＞小建中汤之手足烦热为虚热，咽干口燥为津液虚，也是因为虚热，所以补虚则热去，其证可解。若为实热，大热、汗出多、口干舌燥，乃因热实津液虚，需祛热保津其证方解，例如热结于里的白虎汤证。由此当悟虚实治则之异。

小建中汤方 桂枝（去皮）三两　白芍六两　生姜（切）二两　大枣（擘）十二枚　甘草（炙）三两　胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甘故也） ＜方解＞此桂枝汤倍芍药而加胶饴，变攻为补。此为补中和外，调营卫，补血益气（津液），缓挛急，止寒痛之剂。胶饴，甘，大温，为滋养强壮剂。缓急迫，健脾胃，益气力，补虚冷。主腹中急痛，肠鸣。胶饴与甘草性味相仿，甘草宜用于阴阳表里虚实，而胶饴专适于里虚。胃酸而痛者，不适与之，以甘易生酸也。芍药苦酸微寒，为收敛药，收敛气血津液，养血通脉，止挛痛，利大小便，主胃腹神经、子宫、腓肠肌之挛痛及痢疾、血痹、坚积、痈肿。在桂枝汤方中，它苦能制辛，寒能制散，起到制桂枝、生姜辛散和滋阴两方面的作用。胶饴合白芍治腹痛相当有效，但需分寒热虚实耳。

上方前五味即桂枝加芍药汤（《伤寒论》太阴篇279条），原治腹满时痛。今加大量甘温的饴糖，虽仍治腹痛，但已易攻为补，故名之谓建中，建中者健胃也。而谓之小者，一是在桂枝汤的基础上仍兼解外，二者由于倍用苦降的芍药，虽补而不峻，与专行温补的大建中汤（蜀椒、干姜、人参）则比较的为小也。

【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜，腹满者去大枣，加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。

【释】里急，即里急腹中痛的略词，为小建中汤的主症，虚劳若里急腹中痛，而诸不足者，黄芪建中汤主之。

＜注＞诸不足，指气血俱不足。本条里有建中汤证，表也不足。表虚得厉害为黄芪证，故加黄芪（参见本篇“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”条）。当知黄芪补虚，主要是补皮肤、肌表之虚，它是个固表、实表的药，真正表虚（例如恶寒重，肌肤营养不良性疾患等）非它不可，如若表气闭塞，用它是很不相宜的，应注意。

黄芪建中汤方 桂枝（去皮）三两　白芍六两　生姜（切）二两　大枣（擘）十二枚　甘草（炙）三两　胶饴一升　黄芪一两半 煎服法同小建中汤。 ＜方解＞即小建中汤加黄芪，当治小建中汤证而有黄芪证者。里急、腹痛为小建中汤证，另外有诸虚不足的证候，尤其正不足于外者，宜本方。这个方子补虚的力量比小建中汤大，但必有黄芪的适应证才可。

其方后语有对有错，不尽可信，胡老讲课时，悉去之。

【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

【释】虚劳腰痛者，谓此腰痛属虚也。少腹拘急，小便不利者，知虚在下焦也。八味肾气丸主之。

＜注＞八味肾气丸治腰痛不是凡腰痛都治。少腹拘急或不仁，属于下焦虚寒，而又小便不利者，这样的腰痛治用八味肾气丸。所述证候表现及其病理机制，才是本方的适应证，用之才有效；若只泛曰肾虚腰痛，既用之亦未必有效。故临床必须辨证，辨证的终点即辨方证——方剂的适应证。

八味肾气丸方 干地黄八两　山药（即薯蓣）　山茱萸各四两　泽泻　丹皮　茯苓各三两　桂枝　附子（炮）各一两 上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。 ＜方解＞本方主以生地黄，佐补中益气的薯蓣和收摄固脱的山茱萸，滋血脉而固虚脱，合丹皮解烦热并逐血痹，复以附子起沉衰，桂枝降冲气、通利关节，与茯苓、泽泻协力利小便以除湿痹。故本方为治少腹不仁、拘急，小便不利或失禁，或身肿、腰脚痹痛酸软，或虚热而烦者。总之是瘀血、水毒交互为患而陷于阴虚证以致下焦痿痹者。

生地黄与当归、川芎都是强壮性活血药，但当归、川芎性温宜于虚寒证，而生地黄甘寒宜于虚热，且有止血和解烦祛热的作用。

＜按＞此方即上篇的崔氏八味丸，又叫金匮肾气丸或肾气丸。在上篇为附方，在本篇为证治方。药物、方解可参上。

【原文】虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。

【释】虚劳、气血诸不足，而复有风气百疾者，本方主之。

＜注＞虚劳之人正虚体弱，易受病邪侵袭，所谓风气百疾者，即指此言（这里指受外邪、时有寒热、风眩、风痹等病）。治之之法，针对虚劳中气不足，所以在选用理中汤的基础上，重用薯蓣（即白山药）。又因胃喜燥恶湿，故更加利水药茯苓，主在健胃以补中气。针对血虚不足，同时滋阴补血；针对风气诸疾，再加治外感寒热之品。故本证以薯蓣丸主之。

薯蓣丸方 薯蓣三十分　当归　桂枝　曲　干地黄　豆黄卷各十分　甘草二十八分　人参七分　川芎　芍药　白术　麦门冬　杏仁各六分　柴胡　桔梗　茯苓各五分　阿胶七分　干姜三分　白蔹二分　防风六分　大枣百枚为膏 上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。 ＜方解＞既用薯蓣、人参、干姜、白术、甘草（上即理中汤加薯蓣）、曲、豆卷、大枣、茯苓等健胃补中益气；复用当归、地黄、川芎、芍药、麦冬、阿胶等滋阴补血，协力以治虚劳诸不足。另用桂枝、杏仁、柴胡、桔梗、防风、白蔹等以解寒热风气百疾。炼蜜为丸，治宜缓图也。

＜按＞本方可治精亏脑海不足之眩晕（虚眩）。虽用的机会不多，但方义可取。

【原文】虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

【释】虚劳而心悸、烦不得眠者，酸枣仁汤主之。 【按】酸枣仁汤证的虚烦不得眠，与栀子豉汤证的虚烦不得眠，似是而非。栀子豉汤所主之虚烦，只是说其烦并非实证，但并非真虚；酸枣仁汤证之虚烦，确是真虚，故常伴有贫血性的心悸、怔忡、眩晕诸症，这些是栀子豉汤证所没有的。

＜注＞此方治虚烦不得眠，不同于栀子豉汤（《伤寒论》76条）。栀子豉汤证的烦虽是热烦，但它又不像阳明之实热，对此而言曰“虚烦”。酸枣仁汤证之烦是真的虚证，因虚而烦躁不得眠，所以把它列到虚劳篇来讲。临床上辨证若是因虚而影响到睡眠，无论是嗜睡还是失眠用酸枣仁都好使，一般因虚还会有心悸不安等胡老指出的那些症状，故再加血分药川芎，用茯苓剔饮安神，虚而有热加知母，甘草缓急迫和诸药。失眠证有不同的病理机制，该用栀子豉汤的不能用本方；胃有停水也影响睡眠，那就适证在利水的方剂中，加安神的龙骨、牡蛎；实热而烦、躁扰不安，首当清热；胃不和寐不安者，选适方令胃和则治，等不一也。

酸枣仁汤方 酸枣仁二升　甘草一两　知母二两　茯苓二两　川芎二两　（深师有生姜二两） 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞酸枣仁酸温，是收敛性的强壮药。补虚安神，益血宁心，敛汗除烦。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足、精神失守、惊悸怔忡、恍惚多忘、虚汗烦渴者，所当必用。尤适用于神经虚弱症而宜收敛者。本方用酸枣仁为主药，佐以知母解其烦悸，川芎、甘草和血缓急。故治虚劳心烦、悸，不得眠而急迫者。

【原文】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。

【释】五劳虚极之病，令人羸瘦腹满，不能饮食。为病之由多端，经文中以七伤言之。干血为瘀之变，肌肤甲错，两目暗黑即其候也。瘀血当去，但以极虚不可猛攻，须以缓中补虚的大黄虫丸主之。

＜注＞《证治要诀》曰“五劳者，五脏之劳也”；另有一说，为五类因劳逸不当而引起的损伤。本条所指当是五脏劳损的疾病更近文意。“五劳虚极”之证，即羸瘦、腹满、不能食。形成劳损之证，其因不一，饮食不节、饥饱劳碌、多忧善愁、性生活无节制等，均可致虚损之病。待至五劳虚极，就会伤及营卫之气或伤及经络，由营卫而及气血。劳损过度，人虚得厉害，则形体羸瘦；营卫之气化生（本）于胃，胃虚消化能力极差，故中虚而腹满，不能饮食；伤及经络而形成瘀血，其瘀血的证候即肌肤甲错（形容皮肤粗糙、干燥、角化过度、肌若鱼鳞），两目暗黑（黑眼眶，两眼无有光泽）。大黄虫丸有缓中补虚之效，它是一个攻中有补的方子，故主于治疗本证。

大黄虫丸方 大黄十分（蒸）　黄芩二两　甘草三两　桃仁一升　杏仁一升　芍药四两　干地黄十两　干漆一两　虻虫一升　水蛭百枚　蛴螬一升　虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 ＜方解＞本方集四虫、干漆、桃仁等有力的祛瘀群药，以祛陈固的瘀血，俗谓积久干血非此莫属也。合芍药、黄芩、杏仁、甘草，其意在于濡干、润燥、解热，以调不和之胃气。另外有祛瘀作用的药物还不只以上六味，例如大黄这味药，它以配合大队共性药物而取势，在本方中用量虽少又经蒸制，其攻下作用大减，而祛瘀作用明显，因亦用为主药。地黄味寒，是个强壮性的祛瘀药，所谓补血者，乃祛病以补正之道，与芍药配合，更加强了强壮滋液补虚的作用，炼蜜为丸更兼养正，谓为缓中补虚即指此也。此方扶虚祛病，治虚人血瘀、干血（顽固性瘀血）之良方也。凡虚劳之病均日久积累而成，故治宜缓图，需坚持用药方已。

胡老曾治一肝炎患者，身如蛇皮，每夜脱落碎屑颇多，与服大黄虫丸不但肝炎得速愈，且多年肌肤甲错亦得彻底治疗，实属意外的奇验。

大黄虫丸与鳖甲煎丸有类似处，本方较之无解毒祛水药则有别。

附方 《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 甘草四两（炙）　桂枝　生姜各三两　麦门冬半升　麻仁半升　人参　阿胶各二两　大枣三十枚　生地黄一斤 上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。 ＜方解＞本方即桂枝去芍药汤加滋阴养血之品，健胃为本。外调营卫，内滋阴液，健胃补虚以复心气。故《伤寒论》177条中用治“伤寒脉结代，心动悸”者。这里说治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，此虚劳不足是指肺结核病而言。肺结核末期待至心悸、脉结、汗出而闷，乃危殆之证，虽病情似安，形动如常，其命亦不出百日已；若证情危急者，骨瘦如柴、息短、脉数者，则旬日将已。然此时若用本方，因重用生地黄、麦冬滋阴养液，加之有人参、阿胶、生姜、大枣等补益药，确可收一时之效，但若已病重如上述者，亦终难救其死也。对于一般的虚劳病有是证，其气阴两虚者则可以本方取效，则又另当别论矣。

《肘后》獭肝散 治冷劳，又主鬼疰一门相染。 獭肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。 ＜按＞由鬼疰一门相染，可见是一种传染病，但不知究属何病。冷劳，通常指妇女虚劳病之属阴寒证者，多因气血不足，脏腑虚寒所致。胡老亦未用过此方，姑且不释。

【原文】问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

曰：寸口脉数，其人咳，口中有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。

脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

【释】热在上焦，病咳为肺痿。其致病原因非止一端：或从汗出，或从呕吐，或从消渴、小便利数，或从大便难又被快药下利，此皆重亡津液也，咳复有热，故成肺痿之病。 寸口脉数，为肺有热，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，乃肺痿的特征，故曰肺痿之病。如果口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，为有痈脓，故脉反滑数，此为肺痈，痈溃则咳唾脓血。 肺痿、肺痈虽均有热，但肺痿为虚，故脉应之而虚数；肺痈则实，故脉应之而数实也。

＜注＞本条主述三层意思：肺痿的脉证，肺痿的成因，肺痈的脉证。

肺痿其脉证为：上焦有热，寸口脉虚数，咳，口中反有浊唾（指稠痰）、涎沫（指稀痰）。心一动则脉一动，故脉可有形象、部位上的不同，然至数上绝无差异，言寸口脉数，即寸关尺皆数也。一般上焦有热当口干而无浊唾涎沫，但肺痿之病有之，故曰“反”。古人认为上焦受气于中焦，中焦生化的津液被上输于肺，被肺吸收，若肺的功能正常，则吸其精华、去其糟粕。今津液上输后被热灼烁而为浊唾涎沫，这是肺的功能因热受损的缘故。痿者，枯萎的意思，即津虚有热也。因上焦有热，所以寸口脉数，但此脉数而虚（无力）。此与本条后面所述的肺痈做比较，貌相似而实不同也。

肺痿的成因，见胡老所【释】。

肺痈也上焦有热，其脉证为：咳，但口中干得厉害，辟（bì）辟燥即形容口干明显的意思。这说明较肺痿热盛。更主要的区别是咳则胸中隐隐（不是剧烈）作痛，发展到一定程度甚至咳吐脓血。脉滑数有力，说明此病热实也。

肺痿、脉痈虽均有热，但肺痿为虚，故脉应之而虚数；肺痈则实，故脉应之数实象滑也。

＜按＞肺痿咳而有痰，痰饮咳嗽亦所常见，但是，一热烁，一寒饮，则大相径庭，所以寸口脉数对诊断有重要意义。

本论所说的肺痿，从津虚有热，咳唾重或吐涎沫不止、邪干上焦来看，很像肺结核病。

【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

【释】微则为风，微则汗出者，谓中风，脉本缓，以汗出多、亡津液，故脉乃微也。数则为热，数则恶寒者，谓数脉主热，而热在表则恶寒也。风中于卫，呼气不入者，谓风中于卫，气不得旁通而壅逆于肺，气上而不下，故呼易而吸难也。热过于营，吸而不出者，谓热过于营伤及血脉，因致痈脓，肺张而不合，故吸易而呼难也。若风伤皮毛，以肺合皮毛，故风舍于肺，则其人咳，甚则喘满。口干、咽燥为津虚。热在肺不在胃，故不渴。时唾涎沫为肺痿也。若热伤血脉，时时振寒，则为肺痈。热之所过，血为之凝滞，蓄结而致痈脓，则吐如米粥也。病始萌可救，待脓成不可救矣。

＜注＞本条承上条，进一步又详细阐述肺痿、肺痈病所呈脉证的机理。

肺痿的脉证是：诊寸口脉微而数，汗出，恶寒，其息呼气较易而吸气较难，其人咳，甚则喘满，且时唾涎沫。其病理解释（与上条合参）为：肺痿（包括肺痈）也有由外感演变来的。在太阳中风阶段，本有发热、恶寒、自汗出等症，脉应缓弱而不至于微。但若自汗出，时时不止，进一步脉就要变微（细而无力），《伤寒论》中微则为风、微则汗出，即解释此为汗出之应。太阳中风表不解，发热恶寒，论中自释为数则为热、数则恶寒。风邪袭人，首先及表，对人体起护外作用的卫气先受病，表气闭塞，气不旁达则壅逆向上，这就加重了肺的代偿负担，仅能呼气，而吸气困难，论中自释为风伤皮毛、风中于卫，呼气不入。其人咳（甚则喘满），时唾浊沫，是肺痿的特征，上条已释，本条自释为这是风舍于肺的病变。

肺痈的脉证是：诊寸口脉滑数而实，咳，或有喘满，口干，咽燥，不渴，其息吸气较易而呼气较难，胸中隐隐作痛，时时振寒，甚则咳唾脓血如米粥。其病理解释（与上条合参）为：肺痈较肺痿热盛且实于内，故脉数有力而滑。热伤肺而咳，甚至喘满。热至于血脉，伤及脉内的营气，结而为痈，肺张而不能合，仅能吸气而呼气困难，《伤寒论》中自释这是“热过于营，吸而不出”。其热进入血脉，血由于热而凝滞不通，蓄结日久而成痈脓，吐出如米粥，论中明释这是“热之所过”的缘故。脓将成之时，可见时时振寒。肺痈开始的阶段，尚可以排脓法治之，待“脓成”，即大面积成脓或全部溃疡，则危殆矣。

【原文】上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利，尤甚。

【释】上气即呼易吸难，气有上无下之谓。面浮肿，乃内有水气。一呼一吸为息，肩息者，因吸气困难故呼吸抬肩也。肺痿本虚，脉浮大为邪盛，正虚邪盛，故不治。若加下利，为重虚，故为尤甚。

＜注＞凡呼易吸难者，则用力向里吸气，谓之上气。上气者，以风伤皮毛，表气不得外达，气上冲逆，而作喘。面目浮肿，一是因内有蓄饮，二是因吸气难，努力以吸，水气亦随之上逆之故。病至肩息以纳气，说明喘剧，人则至虚已甚。脉浮大，乃其人里有停水又遭外邪，发为痰喘而邪盛的脉应。如此正虚邪盛，故曰不治。若同时下利，胃气衰败，津液更虚，病情则更重。

＜按＞任何病，久病人虚，脉反见浮大有力者，多属正虚邪盛之证。

【原文】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

【释】上气而复喘满烦躁者，外邪激动里饮，水气壅逆，属肺胀也。此欲作风水，宜发汗治之则愈。

＜注＞上气，喘而烦躁，类似于外邪内饮的小青龙汤证。喘则呼吸困难，胸腔内压增高，自觉胸中胀满，故名肺胀。欲作风水，即将要发作外感风邪、内有水饮的风水之证，即第十四篇水气病“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”者。如果饮重则发为风水，饮不重则亦未必发为风水，其治均应发汗解之。

以下讲治疗。

【原文】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

【释】形似肺痿吐涎沫，但肺痿当咳，今不咳者，知此为肺中冷，而非有热之肺痿也。其人不渴者，亦示全无热也。遗尿，小便数者，胃气虚而不能制下也。头眩，多涎唾，亦以胃气虚则水气乘之以上犯的为候，即肺中冷之所由来也。故宜甘草干姜汤温中散寒饮以治之。服药后若渴者，此饮去，转为消渴也。

＜注＞本条所言非上述肺痿的论治，实乃胃有寒饮的论治。句首肺痿二字，是就“吐涎沫”这一点而言，形似肺痿的意思。但此涎沫非黏痰，其质清冷，与吴茱萸汤证所言相同，完全有别于上述肺痿病，那种由于热的煎灼所致之浊唾涎沫。《伤寒论》中以肺中冷来自释不渴、遗尿、小便数、眩、多涎沫的病机。因为没有咳之为证，说明其病不在肺，其实此肺中冷实际乃指胃中寒也。古人认为上焦、下焦均受气于中焦，若胃虚，则易停饮而胃中寒。胃有停饮，水气上冲而吐涎沫，且必眩；胃虚影响下焦也虚而不收，故遗尿、小便数，上虚即胃虚，土不制水而水饮流下也。以甘草干姜汤温之，即温胃以化寒饮之法。本方为理中汤之基础方，理中者，理中焦，实乃温胃也。因以祛寒祛饮为主要矛盾，故未加人参、白术。若服汤后，胃复寒去，水饮已消，此时之渴，即无涉于肺、胃，当为消渴，则另论之。

甘草干姜汤方 甘草四两（炙）　干姜二两（炮） 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 ＜方解＞甘草益气而缓急，干姜温中健胃治呕。故本方治胃虚有寒饮，厥逆，呕逆，或涎唾多，遗尿、小便频数者。

【原文】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

【释】表不解，则气不得旁通，壅逆于肺，故咳而上气。若复有痰饮，则与气相击，故喉中声嘶如蛙鸣也。本方主之。 【按】咳逆上气而喘，喉中有痰鸣音者，本方有良效。气管炎或哮喘多有本方证，宜注意。

＜注＞咳而上气，即呼吸困难（呼易吸难），而喘又有咳。此亦如本篇前“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”条，为外邪（感风寒）内饮之证。以上气述之，亦当有喘。水鸡即青蛙，喉中痰鸣如蛙声。外邪闭塞皮表，上气激动里饮，则咳而痰鸣，审其无热者用本方，有热者可加生石膏。

射干麻黄汤方 射干十三枚（一斤三两）　麻黄四两　生姜四两　细辛　紫菀　款冬花各三两　五味子半升　大枣七枚　半夏（大者洗）八枚（一法半升）。 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞射干苦凉微甘，为和缓性祛痰剂，兼有消炎、解热、解毒、降逆作用，散结气，利咽喉，平咳喘，主咽喉肿痛，咽下气阻，咳逆上气，扁桃体炎等症。紫菀甘苦温，镇咳、祛痰剂，化痰止咳，温肺降气，主慢性、虚弱性咳嗽，寒饮盘踞、浊涎胶固、喉中如水鸡声者。款冬花苦温，为镇咳祛痰剂，温肺化痰，平喘止咳，主长期咳嗽、痰多不利、寒饮喘嗽不得疏泄者。射干、紫菀、款冬花、五味子，均主咳逆上气，其中射干微寒更长于消痰泻火、散结气以利咽喉；麻黄、生姜发表散寒；半夏、细辛降逆逐饮（细辛芳香开窍而祛水，《神农本草经》列为上品，用量可6～12克。现在药典为3克，量偏小，往往效果不著，但不可用于真正热证，惟当慎也）；复用大枣，亦安中养正之意，也祛水。此为外邪内饮相搏，为咳、为喘的治剂，而侧重于上气痰鸣者。与小青龙汤所主大同小异。哮喘病多有本方证。

【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

【释】时时吐浊者，痰饮内盛也。坐则饮降气舒，卧则饮逆气迫，故但坐不得眠也。皂荚丸主之。

＜注＞咳逆上气，同前，也是以咳、喘、短气为主症的病。与前面不同的是，本条为证痰太盛，时时吐出黏稠的浊痰。短气者，偏于里饮，如果里饮太重，坐着水性就下，不往上压迫，呼吸较畅，一躺下则水饮往胸部压迫，呼吸困难，所以但坐不得平卧。用本方的目的是先祛痰，然后再据具体情况善后，也是个办法。

皂荚丸方 皂荚八两（刮去皮，用酥炙） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。 ＜方解＞皂荚辛温、燥，功能下水逐痰。用在本证重在祛痰，但因其性燥，故用枣膏和汤服，一为缓其峻烈，二大枣本身也祛水。另外药量虽重，但刮去皮，经酥炙，再和以蜜丸，每服三丸如梧桐子大，其服量并不重。其意与葶苈大枣泻肺汤相通，因其性不驯顺，不若葶苈子，后世较少用它。

【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

【释】咳而脉浮为在表，当用厚朴麻黄汤。

＜注＞此只述脉而略于述证。厚朴麻黄汤证，虽咳而脉浮为在表，但此咳指痰饮咳嗽，并不是一般表证咳嗽即用本方。此咳而脉浮与小青龙汤类似，必是外邪内饮之患，如果近似小青龙汤证而不需大发汗，咳逆喘满者用本方。

厚朴麻黄汤方 厚朴五两　麻黄四两　石膏如鸡子大　杏仁半升　半夏半升　干姜二两　细辛二两　小麦一升　五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。 ＜方解＞其中小麦甘寒，为补益滋养镇静药。除客热，利小便，养肝气，缓急迫。主烦渴咽燥，止漏血吐血。在本方中起养正补虚的作用。

厚朴麻黄汤，是在解表方中又加了止咳药。它与小青龙汤相同的地方是解表药都用麻黄，同样以（干）姜、细辛、五味子、半夏逐内饮。与小青汤的区别是无桂枝、芍药而加石膏、杏仁、小麦，可见其证或有烦躁。麻黄伍石膏反制汗出，因此发汗作用较小；因加厚朴、杏仁，所以本方偏于治喘。因用大量的小麦（甘药不利于祛水），故养正则有余，逐饮则不足，以是不能治溢饮也，与小青龙汤的差别亦在此。本方为小青龙加石膏汤的变剂，主治亦很近似，若不需大发汗而喘重者用本方。

【原文】脉沉者，泽漆汤主之。

【释】脉沉者为水饮，当用泽漆汤。

＜注＞此接上条。脉沉，当指咳而脉沉。后面第十四篇水气病有“脉得诸沉，当责有水”的条文，此脉沉主里、主水饮。内有水饮亦可致咳，所以当用泽漆汤主之。

泽漆汤方 半夏半升　紫参（一作紫菀）五两　泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升）　生姜五两　白前五两　甘草　黄芩　人参　桂枝各三两 上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。 ＜方解＞泽漆即猫眼草，味苦微寒，有逐水除热的作用，本方用为主药，虽利水但不太伤人，故用量大而须频服。白前，香苦微寒，为镇咳、祛痰药，兼有平喘作用，泻肺、平气、消痰、止咳，主胸胁逆气，咳嗽痰多不利者。凡是停水主要是因为胃虚，故用生姜、甘草、人参健胃安中，胃健则饮不复留。泽漆、半夏合而下气逐水饮、利小便。泽漆、黄芩合而除热，里有停水常郁热不解。半夏、紫菀、白前下气治咳。桂枝降冲气，合逐水药以增强利尿的作用。故本方总的是安中健胃、利尿、下气、止咳之剂，治胃虚水饮在里、不寒有热而咳逆者。泽漆用量大，先煎汁，频服，至夜尽，可见本方是个较平稳的方子。古之一斗约合现在普通的四茶杯，一茶杯约合古之一升。

＜按＞本篇治咳逆上气的方子列举了常用的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤等，第十二篇痰饮咳嗽病中，以及《伤寒论》中，还有一些相关的方剂，如果对其做一个系统的分析研究，掌握各方剂的适应证，对临床治疗疑难的咳喘病是很有裨益的。

【原文】火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

【释】原文“火”字为“大”字。《医宗金鉴》谓为火字，是也，今从《医宗金鉴》改之。火逆上气者，谓此咳逆上气为虚火上逆所致也。咽喉不利者，以咽喉干燥而痰涎胶着不去也。麦门冬汤主之。

＜注＞本条是关于肺痿的证治。本篇第一条曰：“热在上焦者，因咳为肺痿……其人咳，口中反有浊唾涎沫……为肺痿之病。”本条火逆即上焦有热，上气，即咳而上气，故火逆上气者，即肺痿之病也。咽喉不利者，即本病也口燥咽干（缺津少液的那种干），还有痰，也咳唾涎沫，咽越干，痰越黏，因而咳不出咽不下，缠绕不去，故咽喉甚感咳而不爽利也。这样的肺痿，为津虚有热，欲止此火逆，需下气治咳者，既要清热，又当滋润补虚（滋阴养液），故以麦门冬汤主之。这就是后世说的清燥救阴的方法。

与麦门冬汤类似的有竹叶石膏汤，也有用的机会。肺结核病也有与肺痿相同的证情，书中没提，对其初期的治疗，用柴胡剂的机会多，对其咳嗽，用瓜蒌一类药物或合小陷胸汤往往得效。

麦门冬汤方 麦门冬七升　半夏一升　人参三两　甘草二两　粳米三合　大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 ＜方解＞麦门冬甘平，为一补虚（补津液）润燥药，而有镇咳、健胃等作用，在本方中用为主药。佐以人参、甘草、粳米、大枣，尤能益胃生津。津液的生成和恢复，必须健胃以治其本。另以半夏下气除痰。故此治津虚火逆，咳逆上气，而咽中枯燥、痰涎难去者。

＜按＞麦门冬与生地黄、瓜蒌根都是滋阴（阴液）润燥药。但麦门冬滋阴以止咳为主，咳逆咽干是麦门冬的主症，用量要大，至少在20克以上。生地黄滋阴而治血证，瓜蒌根有强壮、解凝消肿、祛肺胃之热生津以止渴的作用。

【原文】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

【释】喘不得卧者，痰饮壅逆也，本方主之。 【按】肺痈脓未成，而只胸中隐隐作痛者，有用本方的机会；若脓已成，但宜排脓，即使喘不得卧者，亦不得妄用本方，宜注意。

＜注＞本条之喘，乃黏痰壅盛阻碍气机。因喘而不得卧，也是卧则水饮上逆所致。肺痈脓未成，或其他咳逆、上气，但痰盛而不得卧者，均有用本方的机会，它和皂荚丸一样都是以祛痰为主。其不同者是本方中葶苈子兼可止咳。

葶苈大枣泻肺汤方 葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大）　大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。 ＜方解＞葶苈子辛寒，为利水祛痰药，降肺气以通利水道，破坚积以逐饮邪，主咳嗽气喘、痰涎壅盛、面目浮肿。它不像甘遂、大戟、芫花那样有大毒性，但也是峻下药，熬令黄色也是为去其峻猛之性，故虚弱、无痰、外邪感冒者不宜。

本方中用葶苈下水逐痰，佐以大枣者与皂荚丸用枣膏同意，用毒攻病，使勿伤正也。此方为汤剂，所以它比皂荚丸更有力量。

【原文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗汤主之。

【释】咳而胸满者，谓因咳而使胸满也。振寒脉数者，为有痈脓之候。肺有热故咽干。胃无热故不渴。时时浊唾腥臭，吐脓如米粥者，为脓已成也。宜本方排脓。

＜注＞此胸满是因咳嗽厉害所致。脉数主热，热在肺，上炎而咽干，蕴脓则振寒。时时浊唾腥臭，指吐痰多且吐出的痰有腥臭味。以上是指肺痈已开始蕴脓，但尚未完全成脓时的脉证。时间久了待脓已成时，则所吐物中有脓如米粥样。见脓以后，以排脓为第一要务。

桔梗汤方（亦治血痹） 桔梗一两　甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 ＜方解＞桔梗辛苦凉，为刺激性祛痰药，兼有排脓、消炎止痛作用。功能宣肺滑痰，排脓，止痛。主咳嗽、排痰不利、支气管炎、胸及胸膜炎、咽痛、牙龈痛等。

此方为甘草汤加祛痰排脓的桔梗，故治甘草汤证排痰困难或脓肿者。《伤寒论》311条，原治“少阴病二三日，咽疼者”，今移此以治肺痈。

排脓方剂，在第十八篇肠痈病证治中，还有排脓散、排脓汤等，亦可适证选用之。本篇后面的附方有个苇茎汤，也是治肺痈的，它祛瘀排脓，也是个很好的方子。

【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

【释】邪热夹痰，壅逆于肺，故咳而上气，其人则喘，此为肺胀也。目如脱状，谓眼球突出如欲脱状，气壅甚也。脉浮为在表，脉大里有热，此以越婢加半夏汤主之。

＜注＞此承本篇前“上气喘而燥者，此为肺胀”条。其人里有热，又有水气痰饮，复感外邪，故咳而上气，也概括了喘。但是这个里热尚未至蒸蒸发热的程度，也不渴，不同于阳明病。虽有水气，复感外邪，但其水不在体表，所以它也不像风水那样一身悉肿。这也是外邪内饮的为证，但它又有里热。脉浮主表，脉大主里热。热和水饮不得出表，则热夹水气向上壅逆于肺，故其喘甚剧。上气喘得厉害时，会有眼胀如将脱出的感觉。故以越婢加半夏汤主之。

越婢加半夏汤方 麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　大枣十五枚　甘草二两　半夏半升 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞此越婢汤原方再加下气通饮的半夏。越婢汤见后第十四篇水气病证治，原治“风水，恶风，一身悉肿。脉浮不渴，续自汗出。身无大热”者。所谓风水，即表证而又水肿者，故脉浮、恶风、一身悉肿；因热蒸于内，故续自汗出；里虽有热，但尚未至阳明病胃家实的程度，亦未至伤津，故外无大热，亦不渴。但原方和麻杏石甘汤证比，因无杏仁，故治喘作用较弱，而加了生姜、大枣，所以健胃逐水作用增强。而本方，因为在越婢汤的基础上加了半夏，所以加强了原方下气治痰饮的作用，所以用来治原方证喘重而目如脱状者。

＜按＞本方与小青龙汤对于治外邪内饮而喘咳者甚相似，但本方偏于治热，而小青龙汤偏于治寒。

【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

【释】肺胀咳而上气，其人自喘。烦躁为有热。脉浮者，心下有水气而表不解也。此正为小青龙加石膏证。 【按】此与上条虽均属外邪内饮相搏的肺胀证，但上条是在越婢汤的基础上而夹饮；本条则在小青龙汤的基础上而夹热。故证治各异也。

＜注＞肺胀，咳而上气，与上条同。小青龙汤为治外邪里饮而喘咳的治剂。外邪者，伤寒表不解，发热恶寒者是也；内饮者，心下有水气，小便不利少腹满，多唾涎沫，咳喘依息不得卧者是也。上条肺胀之病显越婢汤证，本条肺胀之病显小青龙汤证。咳而上气，喘，心下有水气，表不解而脉浮，烦躁者里有热也，故而加石膏。

此与越婢加半夏汤相比，虽均治上气而咳的肺胀，但此有不汗出烦躁，彼有目如脱状；此脉浮，彼脉浮大，其实不同也。故基础方也不一样：此以小青龙汤为基础，本偏于治寒，但因其夹热故原方加生石膏；彼以越婢汤为基础，本偏于治热，但因其夹饮故原方加半夏。

＜按＞小青龙汤偏于辛温，其证虽夹热，但因心下有水气，故而不渴。

小青龙加石膏汤方 《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。 麻黄　芍药　桂枝　细辛　甘草　干姜各三两　五味子　半夏各半升　石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 ＜方解＞小青龙汤证（参见《伤寒论》），兼有里热而喘咳者，用本方。因烦躁而加生石膏，不过原方石膏用量太轻，临证宜酌情增加其量。

表证若里有水饮，只发汗而不兼祛水，表必不解。小青龙汤中，温化寒饮（心下有水气），主用干姜、细辛、五味子，饮（水）去则麻黄桂枝才能发挥作用，汗出而表解，否则只顾发汗激动里饮而变证多出。

附方 《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者（方见虚劳中）。 ＜注＞炙甘草汤，《伤寒论》177条，治“脉结代，心动悸”者；本书第六篇虚劳病附方，《千金翼方》以其治“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”者；而本条《外台秘要》，以其治“肺痿涎唾多，心中温温液液”者。肺痿涎唾多，即上述第二条“其人咳，口中反有浊唾涎沫”的肺痿病。“温温液液”，形容老是恶心想吐，让人愠愠苦恼的样子。炙甘草汤和上“火逆下气，咽喉不利”条所述麦门冬汤，有相似之处，是个滋阴清虚热（育阴清肺）的方子。以此治肺痿，类似于肺结核后期咳唾涎沫，不思饮食，心中总愠愠液液的恶心，服此方有效，但也仅是一时的缓解。

《千金》甘草汤方 甘草 上一味，以水三升，煮减半，分温三服。 【按】此有方无证，甘草一味，无量。当有脱简。

＜注＞如果其人食道痉挛，吃东西就吐，服本方有效，因甘草缓急迫也。

《千金》生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

【释】中虚饮逆，故咳唾涎沫不止，以是则津伤损液，所以咽燥而口渴。但此咽燥口渴，只是因咽中干思水润之而已，当健胃复津则治。这与白虎汤证的热烁津液，而烦渴引饮者大异。临证当细辨。

＜注＞本条之治，冠名以肺痿，乃指咳唾涎沫不止的为证言之，它与本篇开始“热在上焦，因咳为肺痿”条言其上焦（津）虚热者的病理机制有所不同。胃虚则饮停，水饮迫于上，则为呕逆或咳唾涎沫不止，因致津液损伤而咽燥口渴。治这种咽燥而渴，但需健胃复津即可。

生姜甘草汤方 生姜五两　人参三两　甘草四两　大枣十五枚 上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞生姜主呕逆，佐以人参、甘草、大枣补中益气之品，辛甘合用，此亦健胃止呕、滋津养液的治剂。

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。

【释】肺痿咳逆上气，胸满不得卧，而咳唾涎沫不止者，有用本方的机会。

＜注＞从这些附方来看，咳唾涎沫者都说是肺痿，本条更是太简单空泛。临床上若只咳唾涎沫不止者，就用本方去治疗吗？当然是不可以的！可见后世辨证离仲景书相去甚远。但是如果我们用六经八纲的辨证方法，来分析理解这些后世发展了的治疗经验，则又可发现这些附方宝贵的实用价值。这是我们在学习附方时，也是我们继承和发扬中医这一份丰富的民族文化遗产时应有的态度。

《伤寒论》21条“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”。促脉寸浮关以下沉，主上实而下虚。芍药不利于胸满，故去之。这是下后腹气已虚，但表仍未解，而有气上冲的脉证。假如肺痿咳逆上气有这样的病理机制，并且又咳唾涎沫多、冲气重胸满不得卧者，当可用本方，否则见咳吐涎沫即用本方，那是不行的。

桂枝去芍药加皂荚汤方 桂枝　生姜各三两　甘草二两　大枣十枚　皂荚二枚（去皮子炙焦） 上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。 ＜方解＞皂荚辛温、燥，功能祛水，有通窍排痰作用，加于桂枝去芍药汤中，故治原方证而痰涎多者。

＜按＞本条治的肺痿吐涎沫，当是肺中冷的一类，若为虚热的肺痿，皂荚辛温不可轻试，例如肺结核，只能用麦门冬汤、炙甘草汤等类方剂。因皂荚这味药不驯顺，可以桔梗、贝母等代之。

《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

【释】此与本篇前桔梗汤证述同，治疗时若证虚不可攻者，用桔梗汤；证峻实需急攻者，可用本方。

＜注＞本篇桔梗汤条曰“……桔梗汤主之”，此曰用桔梗白散。其实本方与桔梗汤，在治疗上为证有虚实之分：肺痈初蕴脓而未全成时或证较虚不可攻者，用桔梗汤；若吐脓如米粥，说明脓全成或证较实（如大便难，人也不虚）可攻者，用本方。全为排脓。

桔梗白散方 桔梗　贝母各三分　巴豆一分（去皮熬，研如脂） 上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。 ＜方解＞桔梗白散又叫三物白散或白散，始见于《伤寒论》141条“实结胸，无热证者……白散亦可服”（胡老玩其文意前后不相属，故将其最后一句单列为一段）。那个寒实结胸，即包括吐下有脓汁的证情。本篇桔梗汤方再明确治肺痈，“吐脓如米粥”者。至《外台》又原文摘录之。巴豆辛烈微苦，有毒，为峻利的温性泻下药。功能利痰水而破寒积，通闭塞，涤荡五脏六腑，祛坚积实邪。服后病在上则吐，病在下（例如肠痈有脓）则泻。主腑内结毒、腹满、便闭、冷滞、胃腹卒痛、脓成于内而需开放通道予以排出者。热结、烦渴、津液虚者禁用。胡老经验，若把巴豆去净油制成巴豆霜，则毒副作用大減，药虽猛峻，但小量用并不伤人。本方排脓，主在桔梗、贝母，用量需大。桔梗、贝母排痰排脓的机制是一样的。

服散的用量，强人服半钱匕，约合近代半钱至一钱，现代1.5～3克。瘦人还要减些。若吐下不止，饮冷即止。

《千金》苇茎汤 治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。

【释】此方药味精简，实祛痰排脓之良方，以治上证可信。

＜注＞胸中甲错，即当胸（肺）的部位，肌肤粗糙、干燥、角化过度，外观上状如鱼鳞，这是内有痈脓或瘀血的为候。从咳有微热而烦满来看，这是肺痈，需用解热排脓之剂。因其为证偏热，故以偏寒的本方治之。

苇茎汤方 苇茎二升　薏苡仁半升　桃仁五十枚　瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。 ＜方解＞苇茎，甘凉，为清凉、解热、生津剂，也有排脓的作用。主急性热病发热、口干、少津、小便赤涩。瓜瓣现在用冬瓜子代替，甘淡微凉，为利尿剂，兼有消炎作用，化痰热，利水，排痈脓，破结聚，主小便不利、热痛、内有痈脓、肾炎等。加之以桃仁活血祛瘀，薏苡仁解凝、消肿利水，用以治肺痈甚佳。亦可加桔梗、贝母更良。

【原文】肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽门中）

【释】此亦外邪内饮相搏的肺胀证。一身面目浮肿者，饮复外溢也。先与小青龙汤，外解而痰涎不去者，再与葶苈大枣泻肺汤是也。但与肺痈无关。

＜注＞本条句首虽冠以肺痈二字，但并不是肺痈，仍述肺胀的治疗。所述之证，为咳逆上气，喘鸣迫塞，而其人觉胸满发胀，但有此为证不一定就是肺痈。鼻塞清涕出，乃是外邪所干，因鼻塞发堵而不闻香臭酸辛。其人又有内饮，饮邪外溢故一身面目浮肿。所以胡老说这也是外邪内饮相搏的肺胀证。正文后有“此先服小青龙汤一剂，乃进”的说明，意即此当先服小青龙汤，以治外邪内饮之证，然后若仍有黏痰壅盛阻碍气机，而喘不得卧者，再以葶苈大枣泻肺汤治之，可以做这样的理解。如果是肺痈初期没有蕴脓之前，胸中隐痛，再有咳逆上气、喘鸣迫塞者，或有用本条中葶苈大枣泻肺汤的机会。但肺痿、肺痈均是热在上焦的病（且肺痿为虚热），用小青龙汤的机会很少，此不可不知。这恐怕也是后人所附。

葶苈大枣泻肺汤方见本篇前文。小青龙汤方见第十二章痰饮咳嗽病中。

小结 这一篇主要是讲肺痿、肺痈的治疗，其次讲咳嗽上气病的治疗。三者都是呼吸系统的病。 肺痿病，有虚热、虚寒之分。虚热者，热在上焦（肺），主要症状是咳嗽、吐浊唾涎沫、脉象虚数。其病因，为过分出汗，或呕吐，或消渴而小便过多，或便难又被快药下利等，反复伤亡津液所致。其证治，有麦门冬汤证、炙甘草汤证。虚寒者，主要症状是不咳嗽、不渴、遗尿或小便数、目眩、多涎唾。其病因，乃久病伤气，肺中虚寒（肺中冷）所致。其证治，有甘草干姜汤证、甘草汤、生姜甘草汤证、桂枝去芍药加皂荚汤证。 肺痈，是肺部发生痈疡。其因：有风热之邪阻郁于肺，热腐气血，蓄结痈脓；或嗜酒、过食辛热厚味，燥热伤肺；或因其他疾病而续发者。病情变化主要分酝脓期和溃脓期。肺痈开始时可能有表证。酝脓期，主要症状为咳逆、喘满、胸中隐隐作痛、口干咽燥不渴、多唾浊沫、振寒。溃脓期，主要症状为咳吐脓血腥臭。此病始萌时易治，待脓成已溃则处理困难。其证治，有葶苈大枣泻肺汤证、桔梗汤证、桔梗白散证、苇茎汤证。 咳嗽上气，上气即肺气上逆的意思，就是咳嗽气喘病，临床上有实证、虚证的区别。实证的主要症状为喘而燥、咳而胸满、或欲作风水、呼吸迫促、不能平卧、痰多黏腻、脉浮滑。虚证的主要症状为咳喘面浮、喘时摇肩、脉浮大无力，若同时有下利者，难治。本篇主要涉及的是外邪内饮而发咳逆上气的病，其证治，有射干麻黄汤证、厚朴麻黄汤证、越婢加半夏汤证、小青龙加石膏汤证。附带还讲了专以治痰的皂荚丸证，和治水饮在里之咳的泽漆汤证。 本篇所出的十六个方子，虽然按所治之病分归如上，其实都得辨证施治。例如治肺痿的六个方子，每个方子为证的病理机制并不相同（详见各方【释】＜注＞），不辨证施治，则达不到预期效果。 关于排脓法，并不限于本章所述，在第十八篇肠痈病中还有别的方剂。关于上气咳喘的治疗，在第十二章痰饮病还要讲。这些都宜前后互参，才更全面。 听讲中采撷胡老兼述的治疗经验：治肺痿，类麦门冬汤证的，亦有用竹叶石膏汤的机会。治咳嗽，不能只盯着咳嗽的症状，要辨证，例如，若有表证，要适证在所选的解表方剂里加止咳药，有汗用桂枝汤法，无汗用麻黄汤法，表解则咳嗽可愈。常用到葛根汤，因为葛根是个清凉性解表药，和麻黄、桂枝配合，就不那么燥。表证如果里有水饮，解表的同时必须兼顾逐饮。治喘，在《伤寒论》中有多条论述，例如不汗出而喘的麻黄汤证，汗出而喘的麻杏石甘汤证等，本章又专讲了上气而喘的治疗，另外还常见阳明病的腹满而喘，一定要依证下实去满。另外还应注意，慢性哮喘常有瘀血证，则不仅要通便去实，还必兼祛瘀才行，常用大柴胡汤合桃仁承气汤或桂枝茯苓丸。解表、清热、去实、祛瘀，依辨证施治精神，抓住重点，常把几个方法合起来用，这就是圆机活法。这些都需要把《伤寒论》和《金匮要略》融会贯通的学习，因它们本来就是一本书。

【原文】师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。

【释】奔豚、惊怖、火邪，均属神经症，若谓此三者从惊发得之，还易理解。而吐脓为实证，亦谓从惊发得之，不可理解，其中必有错简。

＜注＞豚即小猪，病发时胸腹如有其物上闯，故名。奔豚，即《伤寒论》117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者”。惊怖，即《伤寒论》112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者”。火邪，即《伤寒论》114条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪”。皆从惊发得之，这个“惊发”，不是外界事物造成的恐惧，而是指人自身表现出来的一种神经上的反映。这三种病都是由于太阳伤寒而用火攻造成的变证，由于非法逆治，给神经以激烈的击扰而发的为证，用现代话来说就是神经症。

【原文】师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

【释】基于论中的说明，则所谓奔豚病者，知是一种阵发性、上冲性的神经证候。皆从惊恐得之，不是指可惊可怖的外界事物，而是指患病机体自身发作惊恐的自觉证，奔豚就是在此惊恐的基础上而引起的。

＜注＞这条是述奔豚病的具体证候。奔豚病发作，病人自觉有东西从小腹向上奔冲，经胸直至咽喉，发作的时候难受得要命，但一会儿就过去了。可知它是一个神经的病，不是有实质的东西在里边跑。皆从惊恐得之，是说奔豚病的发病机理。由于某种原因，例如上条引述的“烧针令其汗”，这种刺激让机体产生了自惊自恐的反应，在这种反应的基础上诱发出了本条所述的证候，也就是说如果那种惊恐的反应强烈，则可引发奔豚病。后世谓这是肾的动气，恐非如此。

＜按＞以下讲治疗。

【原文】奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

【释】血虚于上，客邪乘于下，故发奔豚气上冲胸也。腹痛，往来寒热，属少阳证。以奔豚汤治之。

＜注＞奔豚病发作时也可有不同的证候群。上述奔豚病（以发作性的气上冲，直达咽喉，复还止为基本特点），如果证候表现为气上冲胸，腹痛，往来寒热，则此正如《伤寒论》97条，阐释小柴胡汤病机所指出的：腹痛，即脏腑相连，其痛必下；正邪纷争，即往来寒热；气上冲胸者，必胸胁满也。这些都是少阳证，而且说明本条的奔豚病是以柴胡证表现的。以奔豚汤主之者，因为柴胡证本身并不是奔豚病，所以方子也要变化，故方中无柴胡而是代之以李根白皮。

奔豚汤方 甘草　川芎　当归各二两　半夏四两　黄芩二两　生葛五两　芍药二两　生姜四两　甘李根白皮一升 上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。 ＜方解＞李根白皮有甘寒、苦热两种。甘李根白皮，甘，大寒，解热作用有似于柴胡，有治烦逆、止奔豚的作用。在此方中用代柴胡，以治奔豚。与半夏、黄芩、生姜、甘草组成柴胡汤的变剂，治往来寒热。加芍药而治腹痛。生葛即葛根，其用五两，当治项背强。以有当归、川芎，当治血虚。综观本方，当为治奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，项背强急而有血虚证候者。这个方子不常用，因为奔豚病少见以柴胡证的形式出现者。

【原文】发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

【释】发汗后表未解，法宜桂枝汤更汗以解之，而以烧针令其大汗出，亡阳必惊狂也。若复不慎针处被寒（即感染），红肿为核者，又给机体以强烈的刺激，必导致奔豚，发作气从少腹上冲心的证候。宜灸核上各一壮以治针处的感染，另与桂枝加桂汤治奔豚病以解外。 【按】前谓奔豚病皆从惊恐得之，当即指本条而言者。此之惊恐，不是来自可惊可恐的外界刺激，而是发惊发恐的自身症状。瘀血痰饮诸病，均可致惊恐的发作。非法治疗，更易使之发惊恐。如“少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。又如“太阳伤寒者，加温针必惊也”。奔豚病即在此惊恐基础上发生。本条烧针令其汗，犯太阳伤寒加温针的逆治；又由于烧针劫汗太过，更易导致急剧的气上冲，所以必发奔豚也。

＜注＞胡老【按】中引文为《伤寒论》264条和119条。吃过发汗药后，已发汗，即使仍有表不解，也应依法变更为适证的发汗方法，而今却采取烧针以劫汗的方法，这是非法的治疗。烧针，即温针，针刺入肤后，对针体或针柄施以艾条或艾团的灸法，为以火劫汗最激烈者。汗出过多，古人谓之“亡阳（阳指津液）”，前已引述“亡阳，必惊狂”。针处被寒，即针处被感染。经烧针、感染这两重的刺激，因而引发奔豚病。从少腹上冲心（未至上冲咽喉），为病者的一种自觉症状。灸其核上各一壮，即将一个艾团置核上，燃尽为一壮。

在治疗上，以灸法治针处被寒（治感染），并以桂枝加桂汤治奔豚。

＜按＞本条即《伤寒论》117条，于本篇复出者。

桂枝加桂汤方 桂枝五两　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。 ＜方解＞本方即桂枝汤原方，增加了桂枝的用量。桂枝主治气上冲，今增大其量，治桂枝汤原方证而气上冲剧者。选桂枝汤为基础方，是因为原发病为太阳表证，经发汗后仍有表不解也。

＜按＞据编者经验，本方治天阴欲雨时头疼和二三日、三五日头痛时发者均有效。

【原文】发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【释】发汗后，其人脐下悸者，是误发了小便不利、里有水饮人的汗。水饮被激动，伴急剧的气上冲，而欲作奔豚也，脐下悸即其预兆。主以茯苓桂枝甘草大枣汤。 【按】小便不利，水停于里，必须兼利小便，表始得解。若强发其汗，激动停水，变证百出，《伤寒论》言之屡屡，详参自明。

＜注＞发汗后，指服发汗药已得大汗。其人脐下悸者，指其人脐下少腹有悸动的感觉。因为原有停饮在里，误发其汗，里饮被发汗所激动而急剧地上冲，因而脐下悸。欲作，尚未作也。剧烈的气上冲，或气夹水上冲，均可导致奔豚。苓桂枣甘汤为治气夹水上冲、脐下悸的要方。

＜按＞悸，就是跳动，让人很难受，因而欲得按，正是桂枝甘草汤证的病理机制。所谓发汗激动里饮者，即人体某部位（比如胃或膀胱）原有水气停留，如果汗出过多，一下子体液失调，就造成饮动的为患，再伴有气上冲，则往往有比较激烈的反应。桂枝、茯苓合用，能治多种神经官能疾患，也正是对应了这种病理机制。这种情况也属于本篇开始、经文所谓皆从惊恐得之之列。

本条即《伤寒论》65条于本篇重出者，它和《伤寒论》67条苓桂术甘汤证均为水气上冲，两条亦均当有小便不利。苓桂术甘汤证有起则头眩、身为振振摇，本条有脐下悸或少腹挛痛。

上条是以自觉气上冲为主，药加桂枝；本条以水饮欲上逆为主，遣药茯苓。上条已作奔豚，本条欲作奔豚，且奔豚的原因亦有别。细加比较，奥妙自明。

茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤　甘草二两（炙）　大枣十五枚　桂枝四两 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，取三升，去滓，温服一升，日三服。（甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之） ＜方解＞茯苓，利小便，主胸胁逆气，安神，治忧惊恐悸，正对本病病机；桂枝降冲气；大枣治小腹痉挛，而且祛水（甘药一般不利于小便，惟大枣可利水）；脐下悸欲作奔豚或有小腹挛痛，均急迫证也，故用甘草。此以桂枝甘草汤治气上冲，茯苓、大枣治脐下悸或痛也。苓桂合用能治多种发作无定的神经症状，宜注意。

＜按＞本条谓欲作奔豚，既已发奔豚而脐下悸者，亦用本方。他如腹痛而气上冲胸，以及诸水饮而脐下悸者，用之亦皆验。脐下悸为本方的主症。在这种情况下，茯苓用量要大。利尿药中，各有不同特能，泽泻治头晕，白术健胃，而茯苓有镇定、治悸动的功效。《伤寒论》67条苓桂术甘汤证为水停中焦，故用白术；本条为水停下焦，故倍茯苓而合大枣。和桂枝甘草汤证相比，桂枝甘草汤证为心下悸；本条为脐下悸。两者之脏器、虚实、部位均不同。胃扩张病的停水用此方屡验。小便不利及少腹挛痛者，本方亦好使。

小结 本篇论奔豚病比较简单，就是气从少腹上冲的一种神经症。《伤寒论》中虽说“皆从惊恐得之”，但临床证明也并非必然，例如上之奔豚汤证，就没有惊的基础，类似情况还有。在辨证上，有外感表不解而发奔豚，用桂枝加桂汤；脐下悸、欲作奔豚或已作奔豚，用苓桂枣甘汤；遇柴胡证而发奔豚者，则在适方中加桂枝、茯苓，或其他适证的药物（例如奔豚汤证，因偏于热，则不用桂枝，而用解热止冲气的李根白皮）等。总之病以什么样的证候出现，就选什么样的适证方药。其治冲逆的药物也不只桂枝，像吴茱萸、半夏等还有很多，不过各兼其特能而已，不可死于几个方剂之下。

【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

【释】无病之人的脉谓之平脉，平脉不以象名。较平脉太过或不及的脉均为病脉，故诊脉当取太过与不及以候病也。阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦。脉阳微阴弦，法当胸痹而痛，所以然者，以微属不及主虚，今微见之于寸，知上焦阳气虚；弦属太过主寒，今弦见于尺，知下焦阴寒盛。寒乘虚而上犯，故使胸痹而痛也。

＜注＞阳微阴弦，这个阴、阳在仲景脉法中，有两种意义：一如本条，指诊桡骨动脉的部位尺、寸而言，则尺为阴、寸为阳，即寸脉微、尺脉弦，这是一个部位不同象的复合脉；还有时候这个阴、阳，指重取、轻取的方法，则沉（内）为阴、浮（外）为阳，如太阳中风的“阳浮而阴弱”。通过本条经文和胡老的【释】文，给我们示范了辨复合脉应证（病）的分析方法，对于仲景脉法“上以候上，下以候下”等的应病规律，应予认真体会。

微是不及的脉，常主阳（指津液，而非阳热）虚，寸微应上焦阳虚；弦是太过的脉，在此主寒盛，阴弦应下焦寒盛，根据中医“邪气所凑，其气必虚”的病理理论，故在下之寒邪必冲逆于上，因断为必作胸痹而痛。因为寸脉太虚，所以邪才乘虚而逆迫于胸，因谓“所以然者，责其极虚也”；但是如果没有寒邪在下焦，且趁虚上乘，只是上焦虚也不会出现胸痹，因谓“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。

＜按＞痹者，闭阻不通之意，不通则痛，也可以说痹就是痛，泛指邪气闭阻躯体或内脏、经络所引起的病证。胸痹者，邪气闭阻于胸中的病证，其为证非止一端，本条只指出其中之一，即胸中痛（现代病名例如胸膜炎、肋间神经痛等皆属之，包括心痛），重点在阐述胸痹发病的机理，胸痹为证的其他表现（例如胸背痛，喘息咳唾，心中痞结，气塞短气等），都在后续条文中展述。对于这种为文的特点，学者应注意。

【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。

【释】平人者，无病之人也。无寒热者，无外感也。无寒热的平人而短气不足以息者，当必里有所实。 【按】有留饮则短气，有宿食则喘满，皆实之谓也。

＜注＞短气，即气短，指呼吸短促。不足以息，即吸气不满、呼气困难，不能深呼吸之意。此可见于多种疾病，有实有虚。实者多由于痰饮、宿食内阻；虚者多属久病元气大伤。本条乃平时无病之人，又未招受新感，无端而短气不足以息，当然是要考虑里有所实的方面。本书后面第十二篇痰饮咳嗽水气病有“水停心下，甚者悸，微者短气”的论述，就是胃有停水、里有所实的一个非常重要的明证，这对后面条文的辨证甚有帮助，宜注意。

＜按＞以下讲治疗。

【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

【释】心一动则三部皆动，故脉上下部位可有形象之殊，但绝无至数之异。故关上小紧数当是小紧弦之误，宜改之。 胸痹之病，本阳虚在上焦，在下的寒饮乘虚逆迫于胸中，故喘息咳唾，胸背痛而短气也。寸脉沉而迟者，上焦阳气不足也；关上小紧弦者，心下有寒饮也。本方主之。

＜注＞寸口脉沉而迟，这个寸口指三部的寸部。脉沉主里，迟脉主寒也主虚，在本条则是主虚。沉、迟都是不足的脉，显著于寸位，这就是本篇前条所说的虚在上焦。关上小紧弦，此处小字不要看作是脉象，应看作比较量词，即关上稍有紧弦之象。紧脉主寒，弦脉亦主寒，关上以候心下，心下当是胃部，就是这个部位寒盛（指胃有水饮），在下的水饮寒气乘上边之虚往上攻冲，因发胸痹，这和前条的机理是一样的。本条胸痹之病，伴有喘息咳唾（涎唾），胸背痛，短气。寒气上攻，不但胸痛而且也牵掣到背痛；波及肺，则喘息咳唾；胃有停水，微者短气。胸痹的治疗也不是一个方法，证候如上者当以瓜蒌薤白白酒汤主之。

瓜蒌薤白白酒汤方 瓜蒌实一枚（捣）　薤白半升　白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。 ＜方解＞瓜蒌实，即全瓜蒌，苦甘微凉而滑，为缓和性祛痰药，兼有清凉作用。主要作用是宽胸、利肺、清热化痰、止咳、消炎、润下。《神农本草经》谓宽胸化痰，消肿滑肠。主治胸膜炎症、胸痹、气塞、短气、痰多不利、口渴便秘。薤白，即野蒜，东北叫香根茱，辛、臭、微甘，温。缓和性祛痰药，长于治胸痛，兼有宽胸作用。宽胸化痰，泄浊散结。主治胸痹气喘、咳嗽脘闷、胁痛及痰多便秘。在本方中两者为伍，瓜蒌宽胸、下气、逐饮，乃止咳圣药；薤白散结、止痛。故治胸痹而痛，喘息咳唾者。并煎以白酒以助药力也。不能饮白酒的人，用黄酒亦可，黄酒也不受用，只好用水煎，但薤白要多放一些。

【原文】胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

【释】不得卧者，因喘息短气更甚也。心痛彻背者，胸痹疼痛为更剧也。此皆寒、饮逆迫所使然。故以瓜蒌薤白半夏汤主之。

＜注＞此承上条递进而重的为证。不得卧（因为喘息短气），源于饮邪较上条为重。心痛彻背，彻者通也，即心痛彻背、背痛彻心，前后都痛剧（重于胸背痛的语气），源于寒邪较上条亦重。所以在上方的基础上，又加半夏，加重降逆下气、祛饮的力量，以本方主之。

瓜蒌薤白半夏汤方 瓜蒌实一枚（捣）　薤白三两　半夏半升　白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 ＜方解＞此于瓜蒌薤白白酒汤加下气逐饮有力之半夏，故治瓜蒌薤白白酒汤证而寒、饮逆迫剧甚，不得卧，心痛彻背者。

【原文】胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

【释】心中痞气者，谓心中痞结而觉气塞也。气结在胸者，谓气充塞于胸中而不去也。胸满者，即气结在胸的结果。胁下逆抢心者，谓气自胁下逆抢于心胸（气自胁下向上攻冲），此即“心中痞气，气结在胸，胸满”之所由来也，故以枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之者，以胃虚寒亦可导致气冲逆也，有是证而符人参汤之病机者，即予是方。

＜注＞痞，就是痞塞不通，是胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状。心中痞之心中实际感觉就是胸中。心中痞气的具体症状，就是胸闷憋气，胸觉胀满，气结不通（气塞）。如果胸痹病又有气结胸满、胁下逆抢心（这是主症，也是痞塞、气结胸满的原因）的一组证情，此与胃无关，这就是枳实薤白桂枝汤证；若中（胃）虚多寒，胃有停饮，如果上焦又虚，也能造成胃中寒饮上逆的情况，这种胸痹因为有理中汤（即人参汤）证，例如呕逆、心下痞硬等，才可与理中汤主之。以上两方证有虚实的不同，所治不是同一种证，它们反映的是胸痹的两种情况。

枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚　厚朴四两　薤白半斤　桂枝一两　瓜蒌实一枚（捣） 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 ＜方解＞此于瓜蒌薤白白酒汤加消胀去满的枳实、厚朴（以行气药治气结在胸）和降冲气的桂枝（治胁下逆抢心），故治瓜蒌薤白白酒汤证而心中痞、胸满得厉害而气上冲者。

人参汤方 人参　甘草　干姜　白术各三两 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 ＜方解＞甘草、干姜温中缓急以止呕，人参、白术健胃利水而治利。本方治胃虚寒有饮，心下痞硬、呕吐、下利而急迫者。若胸痹而基于此者，当予本方主之。

【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

【释】气逆满于胸中，则胸中气塞。水阻于心下，则短气。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之者，前方着重于利水，偏于治短气；后方着重于行气，偏于治气塞。宜依证之主从，择其一用之之谓也。 【按】胸中气塞者，当必亦觉短气；而短气者，亦必当胸中觉气塞。故临证时须细审主从，即胸中气塞而短气者，宜橘枳姜汤以行气，气平则短气亦自已；短气而胸中气塞者，宜茯苓杏仁甘草汤以利水，水去则短气止，而胸中气塞亦自消也。

＜注＞本条虽冠以胸痹，但没有疼痛的为证。气塞、短气是这种胸痹的特指证情，据以选方用药。胸中气塞者，气逆满于胸，就是自觉胸闷胸胀得厉害，这还是由胸痹之理（上面阳虚寒气上攻）来的。短气，是由于水停心下（参见本篇“平人无寒热，短气不足以息者，实也”条＜注＞文），因水上逆，压迫横膈而影响呼吸。两方都治胸痹，但不能治疼痛，有胸背疼痛者，必选含散结止痛的薤白之适方才可。依胡老所按，两方证虽关系密切，也应依短气、气塞谁为主症而选用之。茯苓杏仁甘草汤祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，所以偏于治胸中气塞。这是古人辨证治疗的细微道地处，应认真体悟。

茯苓杏仁甘草汤 茯苓三两　杏仁五十个　甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服（不差，更服）。 ＜方解＞茯苓利水逐饮，杏仁下气定喘，甘草益气缓急。本方祛水为主，故治水气阻塞胸膈而短气息迫者，亦治痰饮而短气、喘急、小便不利者。本方中不单是茯苓利尿逐饮祛水，其实杏仁也祛水，例如本书第十二篇痰饮咳嗽病中，有“其人形肿，加杏仁主之”，此处本该用麻黄，因其人血虚而改用杏仁。杏仁与解表药配合能解在外的水气，与里药如利尿药配合也能行水下气。由此观之杏仁不尽是利肺，也祛水。如果水停心下（胃），短气而胸憋者，本方亦好使。

橘枳姜汤方 橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫） ＜方解＞橘皮辛香苦温，为苦味健胃剂。健胃，下气，止呕，燥痰。以行气为主，止呕镇咳，利水谷燥湿，促食欲。虽类似于半夏，但半夏以下气利痰水为主，而橘皮以下气治逆满为主。

橘皮合生姜名橘皮汤（见本书第十七篇呕吐哕下利“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”条），治气逆胸满，干呕、哕，因致手足厥者。

本方即橘皮汤增加橘皮的用量而更加消胀去满，佐橘皮以行气的枳实。故治橘皮汤证逆满剧甚而心胸痞塞者。但橘皮、生姜用量都很大，否则不足以下气、祛胸中气塞。有谓橘皮多用破气，未必然，只是应注意芳香性燥即可。使用本方时，胡老常用橘皮至50～60克，生姜酌情也可在20～30克，这是根据上面阳虚、寒气上攻的机理，只用橘、枳行气不行，必加温中的生姜才可。

方后文：《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。

＜又注＞这是孙思邈的《千金方》在橘枳姜汤方下的小注。愊（bì），是形容郁结在心头的不适，愊愊如满，就是气塞的胸部好像满了一样。噎塞，就是不但胸满发憋，气还往上撞，咽喉也憋。习习是频频而来的样子，习习如痒，就是老觉着咽喉发痒。喉中涩燥，就是喉中感觉干。多唾涎沫者，胃中有水饮也。总之这是胸痹同时伴有咽喉不利（干涩、发痒、发憋等），且多唾涎沫的为证。因为这个方子有健胃行气（主在橘皮、生姜）、消胀去满（主在枳实）的作用，尤其橘皮大量用可解气塞性的咽喉不利，故以本方治之。

本方再加人参、白术、茯苓，即茯苓饮，治胃有停痰宿饮，心胸间气满，不能食的胃病，甚佳。

【原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

【释】胸痹缓急者，谓胸痹痛时缓时急，而久不愈也。薏苡附子散主之。

＜注＞本条的胸痹，主症就只是疼痛。但这个胸痹疼痛，有时轻有时重，而久久不愈。一般胁岔里痛、肋骨神经痛，遇寒则痛，遇温则解，这种痹痛偏寒的为多，所以要加温性药，若陷于阴虚证者，更应加附子。这种时轻时重的疼痛如果偏有湿水的黏结，疼痛就较顽固而不易解，更应加解凝性的祛湿（也排脓）药薏苡仁。两者合用故治以疼痛为主的胸痹缓急者。

薏苡附子散方 薏苡仁十五两　大附子十枚（炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 ＜方解＞薏苡仁，甘，寒，为一解凝性滋养、利尿药，有消炎、排脓、止痛、解凝、缓急、镇痉的功效，主肠炎泄下、小便不利、水肿、湿性筋膜炎、分泌物过多之溃疡、慢性关节炎、皮肤赘物等，并有治痈脓和肿瘤的特能。与附子为伍治胸痹缓急，此与白术、附子合用以治痹痛而陷阴虚证者取意相同。不过白术性温，而薏苡仁性寒，是其异也。附子在方中主要作用为起沉衰、鼓舞正气，如上述此痹痛偏寒故也。本方每服方寸匕，约合现代3克左右，用量并不大。若作煎剂，薏苡仁最少要用30克，附子可用3～9克。本方有治其他病的机会，如肋间神经痛、某些皮肤病等。另外它是本书“疮痈肠痈浸淫疮病脉证并治第十八”薏苡附子败酱散的基础方。

＜按＞以下讲心痛。

【原文】心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

【释】心中痞者，谓心中有痞塞感也。诸逆者，赅咳、呕、哕，以及气逆等言之也。心悬痛者，谓心痛如悬状也。桂枝生姜枳实汤主之。 【按】此似述心绞痛的证治。但依经验此证单用本方的机会甚少，而以大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方的机会较多。血压高者宜加生膏，心悸甚者增量桂枝，均有捷效，学者试之。

＜注＞对于痞证，前面形容其为痞塞、气机阻塞不通，也有时是感觉心胸不宽快、憋得慌。诸逆，包括气逆、呕逆、冲逆等多个方面。悬痛，就是俗话所说像揪着那么痛。若论这三方面分别的为证，都有用桂枝生姜枳实汤治疗的机会，从药物组成来看这是可以的，因为：治痞需行气，方中有枳实；诸逆需降逆，方中有桂枝降冲气而治逆，同时生姜也治逆（呕逆）；心悬痛者，方中桂枝兴奋强心而镇痛，身痛用之，心痛亦可用之也。三者虽都有对症的药物，但桂枝生姜枳实汤若作为治疗三者中某一方面的专方，显然有其不足。三者作为一个症候群，以本方主之者，当指寒饮、客气冲逆，以致心中痞塞而心区一侧疼痛者。

桂枝生姜枳实汤方 桂枝　生姜各三两　枳实五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 ＜方解＞枳实行气破结而消胀满，主心下（胃部）、心中（心区）痞塞，配伍主气冲的桂枝、治饮逆的生姜，故治寒饮、客气冲逆以致心中痞而悬痛者。

＜按＞胡老治心绞痛多用大柴胡汤桂枝茯苓丸合方，经验弥足珍贵，其中就包括本方，如果大便偏干，大黄可用6克，不干则可少用些。所以在＜注＞中说，就心悬痛一个方面单用本方显有不足。适证还有用四逆散、桂枝茯苓丸加瓜蒌、薤白合方的机会，还有时加半夏、生姜，这就把桂枳姜汤也包括在内了。另外胡老治心血管病并发高血压，适证用生石膏配伍大黄，血压高心跳得厉害，加重桂枝、茯苓的用量等经验，也很值得重视。

【原文】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

【释】心痛彻背、背痛彻心者，谓时而心痛通于背、时而背痛通于心，较上条之心悬痛为尤剧也。乌头赤石脂丸主之。

＜注＞古人认为寒往上乘越重，则疼痛也越重，宜加温药治之。本条心痛彻背、背痛彻心，不但痛剧，从方药组成来看已是寒极入阴之证，故以本方主之。

乌头赤石脂丸方 蜀椒一两（一法二分）　乌头一分（炮）　附子半两（炮）（一法一分）　干姜一两（一法一分）　赤石脂一两（一法二分） 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。 ＜方解＞乌头、附子、干姜、蜀椒温中散寒止痛。赤石脂酸、甘，大温，为黏滑性收敛药，止血止泻，明目益精，主寒痛，下利脓血，崩漏，痛在少腹而无里热者。久泻不止可用，有热、新利者不可用。在本方中除起祛寒止痛、敛气养心的作用外，也起收敛上述温性药过于辛散的作用。故全方治心痛剧甚，而陷于阴寒虚证者。

附方 九痛丸治九种心痛。 九痛丸方 附子三两（炮）　生狼牙一两（炙香）　巴豆一两（去皮心，熬，研如脂）　人参　干姜　吴茱萸各一两 上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。 ＜方解＞巴豆下食水毒，利水谷道，祛脏腑停寒，心腹卒痛，腹大实满而无里热，或肢厥者，在本方中快下通利胸腹。吴茱萸，温中、下气，伍人参健中补胃，伍干姜逐饮止呕逆。附子、干姜为伍，祛阴寒、起沉衰、亢奋代谢机能。诸药共同组成温下之方，用于寒实闭塞之证。例如久久积冷流注心胸或冷冲上气的心胸痛者，大便干、腹胀满而痛属阴寒实证者。卒中恶者，突然倒地昏厥不省人事、腹胀痛、口不能言正是巴豆的一个主要治证。本方均当有效。

＜按＞九种心痛者，一虫、二注、三风、四悸、五饮、六食、七寒、八热、九去来痛（时作时止之谓）。其实九种心痛多是痛在胃脘，个别的属于心脏病。九种心痛用一方治疗，殊失辨证施治精神。此恐是宋人所附，后世方也。

【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

【释】趺阳脉以候胃，微则为虚，弦则为寒，胃虚有寒，法当腹满。设不满者，必便难两胠疼痛，此以胃虚寒乘之而迫于上也，当以温药治之。

＜注＞趺阳脉在足背横纹两筋间，遍诊脉法专以候胃者。本条所述为两种情况。第一种：微主虚，弦主寒，胃虚则消化力弱，易为寒饮之邪所凑，造成胃虚有寒饮。另外因胃虚消化力弱，则胃气不降。两者均可致满（虚满），故曰“法当腹满（上腹）”。第二种：若寒不在胃而在下焦，则胃不满，但寒自下向上攻，则两胠（音qū，即两胁部位）疼痛；寒气往上攻，而不下，故大便难。“以温药服之”是双关语，即上述两种情况均当以温药治之。

＜按＞腹满一症，多属胃肠消化道的为证表现，若此，则总是其消化吸收机能因受病而异常的缘故。诊治之要，当辨虚实、寒热。

【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

【释】病腹满，有实有虚，按之不痛者为虚，按之痛者为实。虚者不可下，实者可下之。舌苔黄为里实之候，下之腹满已，则舌黄当自去。

＜注＞本条阐述腹满证的虚实之辨。腹满的实证，里面有容物，按之有抵抗，力稍大按之痛而拒按，就是胃家实的那种满。腹满的虚证，里面无容物，按之无抵抗或初按似有抵抗但重按时无抵抗，按之亦不痛。实满可下，虚满不可下。如果腹满拒按，按之痛，舌苔再黄，肯定这是热实之证，故可下之，下之后病实解、腹满除，则黄苔自去。至于虚证腹满的治法，本条未说，但上条已明示，“当以温药服之”也。

【原文】腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

【释】腹满时减时复者，此为虚寒，当与温药。

＜注＞上条讲腹满的虚实，本条讲该证的寒热。腹满的寒热之辨，依其腹满有减无减或满减的情况而辨。腹满的寒证，其胀满的情况会有所消减，但消减后又胀满如故（这是因为寒减则满轻，寒增则满又重），这种腹满当以温药治之。言外之意，若腹满不减，或减不足言，则此腹满属热（这是由于里热伤津，而影响了正常的消化机能，容物不行而满），这种腹满当可下之（可与本篇后面“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”条互参）。实与热、虚与寒，很多情况下是连属的，这在临床辨证中宜注意。

【原文】病者痿黄，躁而不渴，（胸）腹中寒实，而利不止者死。

【释】胸中寒实，当是腹中寒实，宜改之。病者痿黄，病在胃。烦躁而渴者为热实；烦躁不渴者为寒实。腹中寒实复不能保持之，而下利不止，胃虚下脱也，故主死。 【按】文中之“胸”字，依《医宗金鉴》改为“腹”，这是对的。

＜注＞病人痿黄者，是指这个人很虚衰瘦弱，又面色枯黄，目暗淡无神。显见是宗气（胃消水谷化生的气血与吸入的氧相结合，集于胸中，输布于全身之气。主一身气血的运行、肢体寒温和活动能力）大损，就是因胃过于虚寒，故胡老【释】中说这是病在胃。躁而不渴者，烦躁而不渴，也口干。这个口干也是由于缺少津液，但它不是阳明证那种因里热充斥、消烁津液造成的，而是因为胃很弱，寒充斥于胃，谷不化，津液不生，所以也口干。虽然口干，但因其胃虚有寒饮（胃虚寒实），所以反而不渴（《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，可与互参）。通过对上两句文意的分析，可知此为腹中寒实之证，而非热实（其证燥而渴）也。这种在里的寒实，若因胃肠虚衰到失去收摄的能力，而下利不止者，这是胃气衰败虚脱的象征，所以主死。

＜按＞本条腹中寒实，也指的是腹满。前面已讲腹满有虚实、寒热之不同。热实之证，可以承气汤类下之；寒实之证前面亦讲有温下之法。但本条机能沉衰已至下利不止，哪敢再下？惟待胃气恢复则尚有可生之机，否则殆矣！

【原文】寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

【释】脉弦，胁下拘急而痛者，邪传少阳也。其人啬啬恶寒者，表证未罢也。

＜注＞仲景书中弦脉主半表半里，或主寒主水饮，或主筋脉拘急等，在此脉弦主少阳。寸口脉弦，寸口脉即桡骨动脉，以区别于遍诊法，独取寸口的意思。胁下拘急而痛，类胸胁苦满而痛的小柴胡汤证，说明邪已传入少阳。同时表证未罢，故啬啬而恶寒。啬啬者，缩缩然也，形容病人怕冷的状态。此太少并病。出这么一段，是要说明里面的寒也可以是由外面来的，由表传半表半里再传里，后面有些条文的论述与此有关。

【原文】夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。

【释】中寒家，谓中于寒邪之人。欠者，哈欠。其人清涕出，发热色和者，病在表，表实无汗，因致九窍壅塞，故喜欠而善嚏也。

＜注＞对这条，注家有多种解释，亦可参考。中（读第四声）寒家，即被风寒所伤（或经常为风寒所伤）之人。初感寒的时候，寒邪客于皮毛，尚未达于里，只能使九窍壅塞不通，所以有发热、清涕出、面色也无甚异常。因表实无汗，使气不旁达，故喜欠而善嚏。

【原文】中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（一云痛）

【释】中寒本在表，其人下利者，因其里虚，寒邪乘虚而入里也。此时邪已不在表，故欲嚏而不能，此人肚中寒也。

＜注＞此人肚中寒者，肚中即表里的里，因为寒已趁虚入于里，所以就会出现里寒之证。本条是说这种寒入于里，而使其人下利，是因为其人里虚的缘故。

胡老【释】谓，中寒本在表，乃由“欲嚏不能”而知。开始时打喷嚏，可见起于表证，待因里虚、寒传入里为肚中寒而下利，“此时邪已不在表，故欲嚏而不能”也。这个时候不打喷嚏，言外也不打哈欠了。可见本条之论是承上条而来。

＜按＞在外的寒邪所以能向里传，是因为里虚；寒入于里而为下利，这就是肚中寒了。若论治疗，当然要用温性药物。

【原文】夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。

【释】绕脐痛者，为里有寒。寒则不能食谷，谷气不行，故令人瘦也。而医反下之，益虚其胃，寒从下上逆，故其气必冲。不冲者，因胃虚邪凑，亦必心下痞硬也。

＜注＞营养人的体液占了人体总重的很大分量，它来源于胃肠的消化吸收，化谷生津，这些津液也叫精气。胃强精气充沛，人则丰腴；胃虚弱不能消化，谷食、水分就不能化生为营养人的精气，这就是谷气不行，人则消瘦。本条因其人胃虚，不但人瘦，而且必有风冷：此处风指外寒，冷指里寒，这就是上条＜按＞中所言在外的寒传变入里而成了里寒。这种沉寒客冷刺激胃肠，所以绕脐痛（寒、热刺激都能使人腹痛，但本条是里寒之证）。此本应温之，而医反下之，若其人胃气还有力量，人的自然良能就要给这种非法治疗以反抗，其反应就是气上冲（上虚下寒，寒从下逆乘于上）。若因误下，胃更虚到连这种反应力量都没有了，则气不上冲，但客邪、水气乘虚往凑之，因心下反倒痞硬也。

＜按＞气上冲者，为机体的自然反映，其症轻。不冲者，表示胃更虚无力，其症重。这个心下痞是心下痞硬，乍一按有抵抗，但仔细探寻里面并无实满的充实物，它是个虚证，是用人参的一个指证，《伤寒论》中的半夏泻心汤、甘草泻心汤等用人参，就针对这个痞硬证。

以上前四条，讲偏于虚寒性腹满的辨证及病理机制；后四条，讲寒邪中人除了上述腹满的为证之外，又进一步做其他方面的阐述，尤其对寒中于里的为证表现，又做辨证分析。但这些也仅是原则上的反复议论。

下面讲腹满的证治。

【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

【释】此腹满为里实，虽发热十日，脉浮而数，但仍饮食如故，知此热既有里，复有表也。故以两解表里的厚朴七物汤主之。

＜注＞在本篇头一条＜按＞中，说过对腹满当辨虚实、寒热。本条腹满为实满属热。其理由有三：一腹满而发热，而且发热已十来天了，肯定是热；二若是虚满属寒的话，当不能食（此可参见《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下……”），今“饮食如故”；三是对治方的药物组成分析，本方乃小承气汤增量厚朴、枳实（名厚朴三物汤），加桂枝、生姜、大枣、甘草，亦可知此腹满为实满属热。但是此腹满虽然为实、为热，有阳明病的现象，但并未至胃家实的重症。阳明病是里热证，热传于里开始时胃有热所以能食。随着里热的加重消烁津液的程度越来越严重，先是大便燥结不通，进一步到屎硬，从下往上又影响到胃也缺津少液，这时就不能食，因而造成胃中也有不消化的食物积存（宿食）。其热如果再波及脑系则更发谵语等为证（此可参见《伤寒论》215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎（即宿食）五六枚也。若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之”）。这是对腹满的辨证分析。

从脉来看，发热，脉浮而数，浮主表，数主热，虽发热十日，但仍有表证，这是表不解的脉证。可见本条为太阳、阳明并病。参见《伤寒论》257条有“发热七八日，虽脉浮数者，可下之”的论文，但那是没有表证的情况，故可以单用下法。而本条因还有表证的关系，故需用表里两解的方法。

厚朴七物汤方 厚朴半斤　甘草　大黄各三两　大枣十枚　枳实五枚　桂枝二两　生姜五两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。 ＜方解＞此即桂枝去芍药汤与小承气汤合方。桂枝、生姜、甘草、大枣，乃桂枝汤去芍药，加强了解表治气上冲的力量。大黄、厚朴、枳实为小承气汤增加了枳实、厚朴的用量，突出了消胀去满的力量，其为证表现应有大便干。故本方治太阳、阳明二方的合并证者。

方后的加减不尽可信。呕加半夏是可以的；下利去大黄，怎么能有下利呢？真要是下利腹胀满，就绝不是实满，如果要是实满又没有去大黄的道理；寒多者加生姜半斤，寒多是不可用厚朴三物汤的，小承气汤也是里热证而不是寒多。此多是后世注家的注文，或互相传抄之误，学者宜辨之。

＜按＞仲景书，其精神前后贯穿一致，所以学习《金匮要略》，先需读懂《伤寒论》，这是必做的前一番工夫。

书中关于腹满的证治就讲了这么一条。《伤寒论》中没有出治虚满的方剂，对于实满也只提了这么一个既有表又有里的特别的方证。这是举一示例之法，随证治之、辨证施治，乃全书之精髓，其他种种当因证而施论自在言外了。查仲景书，治虚满用温法，厚朴生姜半夏甘草人参汤、四逆汤、吴茱萸汤等，为数也不少，学者应悟而得之。

【原文】腹中寒气，雷鸣彻痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

【释】腹中寒气者，谓腹中有寒和水气也。雷鸣切痛者，谓腹鸣甚而痛剧也。胸胁逆满、呕吐者，水气冲逆也。附子粳米汤主之。

＜注＞腹中寒又有水气，寒水相激则腹中雷鸣，咕噜咕噜作响，刺激下腹则腹痛。切痛者，其痛如切，言其痛重也。胸胁逆满、呕吐，乃寒气向上冲逆的缘故（在这儿不要以为胸胁逆满、呕吐是少阳证。因少阳为半表半里的阳性证，有热，而本条是因寒）。此寒饮在里而呕逆腹痛的为证，故以附子粳米汤主之。

＜按＞本条应放在其后的“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”条之后，与寒疝的证治一起讲为宜。

附子粳米汤方 附子一枚（炮）　半夏半升　粳米半升　甘草一两　大枣十枚 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 ＜方解＞附子在本方之用，主在温中祛寒，半夏降逆逐饮而止呕，复以粳米、甘草、大枣安中止痛，故此为寒饮在里，而呕逆、胸胁满、腹痛的治剂。半夏、附子本不宜合用，但在本方中以甘缓之药和之，就減少了合用的副反应，何况粳米对消化道黏膜又有保护作用，因此在本方中是可以的。

本方治腹痛、呕吐，虽似大建中汤证（本条之后文），但大建中汤痛在上腹，上及心胸；而本方证痛在下腹，上不及心胸。若上下腹痛剧而及于心胸者，宜两方合用，有奇效。

＜按＞本方虽也可用于寒疝，但祛寒的力量仍嫌不足。但对一般虚寒性的腹痛，需振奋机能沉衰者，本方可用。

【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。

【释】痛而闭者，谓腹痛胀满剧甚，大便闭而不通也。厚朴三物汤主之。

＜注＞痛，此处指腹满痛，即胀满而痛。闭，就是大便不通，也是胀满的原因。本方证以胀满为剧，其满当然是实满。

厚朴三物汤方 厚朴八两　大黄四两　枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。 ＜方解＞本方即小承气汤增加厚朴、枳实的用量，故治小承气汤证而腹胀满甚者。小承气汤以大黄为主，本方以厚朴为主，君药不同也。

【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

【释】按之心下满且痛，当有拒按，这是里实之证，法当下之，宜大柴胡汤。

＜注＞《伤寒论》103条大柴胡汤证，乃太阳病传变至少阳，（医者误下后）“呕不止，心下急，郁郁微烦”者。呕加“不止”二字，较小柴胡汤证之呕为重，一因大便不通，二因停水且停食也。心下急，为心下痞塞不通、憋得慌、胀满，按之则痛，是大柴胡汤的主症。郁郁微烦，“郁郁”比小柴胡汤的“嘿嘿”又有进展，较之为重，但较阳明证为轻。这都属实证。烦，三阳证均有，但其机理不同，表现亦有差别，不但宜细察，且应与阴证躁烦认真鉴别。大柴胡汤之烦，因于心下急，也是热烦。

本条既以大柴胡汤治之，当然应有大柴胡汤证在，如呕吐、心下急（胸胁、心下满）、郁郁微烦、往来寒热、热结在里不大便等，不必悉俱。因在《伤寒论》中都讲过，所以在此处则略而不提。本条心下满即心下急之甚者，而且有疼痛，所以判断此为实证当下。但由于半表半里少阳证还在，即使有里实之证，依法不可单用吐下攻邪，也只“宜大柴胡汤”治之。

＜按＞大柴胡汤证呕重、心下急较突出，为证反映主要在胸胁心下这个部位，不在脐下而在两边；若并于阳明，即使有大便难等症，也不得单以大承气汤下之，需知。

大柴胡汤方 柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏（洗）半升　生姜五两　枳实四枚（炙）　大枣十二枚　大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。 ＜方解＞此小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。小柴胡汤补中以利祛邪外出，故用人参；大柴胡汤邪已开始入里而将成实，补则闭门留寇，故不用人参。大柴胡汤无甘草，因其补气而缓下也。因呕得厉害，加重半夏、生姜之量。因心下急、大便不通、胀满，故用芍药、枳实、大黄。

【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

【释】腹满不減，或既减而微不足道，此为实也，当须下之，宜大承气汤。

＜注＞此即《伤寒论》255条于此又重出者。腹满所以不减，是因为它里面有结实的东西（比如宿食或大便），它有形质，不去掉这个东西，这个腹满就不会有所减；虚胀（满）不是这样，里面没有东西，无形质，它只是寒，寒气去则胀减，寒来则又胀复如故。此腹满不减虽属实，但若是一般情况，不一定必用大承气汤，此处用之，可见证情不是一般。《伤寒论》254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”本条承此，言这条的腹满痛，虽以大承气汤急下，但腹满不减，既有所减亦微不足道，可见病毒的重剧，此结实至极，非一击而能收功，除恶务尽，故需再下。有是证在（腹满不减，胀得厉害），仍用是方，故曰“宜大承气汤”。但用“宜”字，而不用“主之”，则含有斟酌之意，仍当辨里实的情况用药。

＜按＞前已言及，腹满当辨虚实、寒热。腹满不减，减不足言，为实满；腹满时减复如故，或临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。

以上三条仍述腹满的治疗，但其满又都兼有痛的共同点，故在此一并提出加以辨证施治。

大承气汤方见第二篇痉病中。以下讲寒疝的证治。

【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下，痛而不能触近，大建中汤主之。

【释】腹中寒，自里以上迫，故心胸中大寒痛，呕不能食也。胃肠被寒所激，蠕动不已，上冲腹皮，起伏无常，有似头足出没于腹之上下，且腹痛尤剧，以至不可触近。大建中汤主之。 【按】如上所述，此为大建中汤证之最剧者。实践证明，凡寒自下向上迫，冲逆心胸，呕而腹痛者，即可用本方。因蜀椒杀虫，虫积而心腹痛剧者，用之亦验。

＜注＞本条所有症状表现，都由里寒所起。下寒冲逆于上，故心胸中大寒痛。胃虚有寒则不能食，有饮则呕。这个里寒即腹中寒，就是胃肠中寒。沉寒客冷刺激胃肠加大蠕动，腹皮也动，故曰上冲皮起。这种异常的蠕动，一起一伏，像是有头足上下出没无常。因腹中寒痛得厉害，故其人拒按，甚至不可触近。像这种疼痛，就属于寒疝，大建中汤主之。

＜按＞本篇的标题为腹满寒疝宿食病脉证治。疝，就是剧痛，也叫疝痛。单讲“疝”字的含义大体有三：一泛指体腔内容物向外突出的病证；二指生殖器、睾丸、阴囊的部分病证；三指腹部的剧烈疼痛，或兼两便不通的证候。疝的为证多端，寒热虚实都有。寒疝是疝病的一种，这种疝痛与外寒、内寒都有关，天凉、受寒，遇冷它就发作，把病因归于寒上，所以它叫寒疝。但病情也很复杂，例如小肠疝气、肠梗阻、肠套叠等，有时也有中气不足、四肢厥逆（气血不达四末）等寒疝的证候，其实它们主要还不是寒而是气虚，就是机能不振、组织松弛的缘故。还有一种虫疝，就是虫积，或者是胆道蛔虫，因疼重，故也以疝（虫疝）名之。这些都需在辨证中做具体细致的分析。

大建中汤方 蜀椒二合（去汗）　干姜四两　人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 ＜方解＞蜀椒辛温、麻辣，为辛辣健胃药。温中暖胃，除六腑寒冷，逐寒燥湿，止痛、杀虫。主胃腹冷痛、呕吐、便泻、蛔虫等。方中以蜀椒、干姜除寒止呕，以人参、胶饴补中缓痛，故治胸腹中大寒痛而呕不能食者。本方针对里寒乃大温大补之剂，故曰大建中汤。没有上冲皮起亦可用之。

小建中汤是在桂枝汤基础上倍芍药加胶饴，虽易攻为补，但仍兼解外，虽治腹痛，但补而不峻，与上之专行温补的大建中汤绝然不同，故曰小建中也。另外大建中汤有呕，小建中汤无呕。“呕家不可用建中汤，以甜故也”，这是指小建中汤而言。本方有人参，当有心下痞硬，如果呕而心下痞硬、腹中痛剧烈者，本方亦可用。

【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

【释】胁下偏痛者，谓或左或右的胁下一侧痛也，即所谓久寒积聚的为候。其脉紧弦为寒实。虽有发热，亦不过寒实气郁所致。当以温药下其寒，宜大黄附子汤。 【按】本方不只治胁下偏痛，凡痛在一侧者，用之多验。又，既不偏一侧痛，寒实于里而腹痛剧甚者，亦可用之。

＜注＞胁下偏痛者，这个胁下还不单指正在胁下的部位，腹也在胁下，下肢也在胁下，如果这些部位疼痛偏于一侧，这就叫胁下偏痛。其脉紧弦者，紧脉主寒邪盛、主痛，弦脉主胁腹痛亦有时主寒（参见拙作《胡希恕讲仲景脉学》一书第一篇总论），此紧弦之脉应偏于沉取。紧、弦之脉均为太过，故主实（热能实，寒也能实，《伤寒论》中就有寒实结胸）不主虚。沉主里，沉紧、沉弦为里寒之应。综观其脉，这是寒实于里的脉应。如果寒实成聚（结聚），则可停留于一侧，古人把这叫作“寒着一侧”，其结聚在哪一侧，哪一侧就痛。比较起来这种脉象更明显的表现于疼痛的一侧，此亦仲景脉学中“左以候左，右以候右”之谓也。所以《伤寒论》中说“此寒也”，也就是说，古人把这种偏一侧痛的证，认为是寒实结聚在里的为候，也叫作沉寒。至于发热一证，胡老说“亦不过是寒实气郁所致”。从脉象上来分析：弦紧脉均属太过主有余，就是阳；沉为不及主不足，就是阴。此阴中有阳、阳中有阴，就正说明这个病寒热并存错综复杂，总的来说还是里有寒实，但外还有热。寒实可攻，但是需用温下之法，故曰“宜大黄附子汤”（虚寒不可下也）。

大黄附子汤方 大黄三两　附子三枚（炮）　细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 ＜方解＞大黄伍以附子、细辛的热药，即所谓温下法，而治寒实宜攻者。也叫大黄附子细辛汤。

＜按＞凡是偏疼，多为沉寒，若脉紧弦，则属寒实。本方能治胁下偏痛在一侧各部位者。但在临床中不要仅限于这几味药，还需适证择方加减，例如，一侧的胸、腋、肩痛或一侧关节痛而挛急者，可加芍药甘草汤；一侧肢体痹痛属寒实需下者，可于适证方剂中加本方；不止于痛的偏于一侧，即肌肉萎缩偏于一侧者，也有用本方之机会。

【原文】寒气厥逆，赤丸主之。

【释】条文过略，必有错简，不释。

＜注＞本条述证简略，但由“寒气”二字和方剂组成来看，这和附子粳米汤条中的腹中寒气为证同，当是里既有寒又有水，自然亦有肠鸣腹痛，而且手足厥冷者。

赤丸方 茯苓四两　半夏四两洗（一方用桂）　乌头二两（炮）　细辛一两（《千金》作人参） 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。 ＜方解＞方后语，真朱即朱砂，以末少许拌入，其色赤，故曰赤丸。先食酒饮，即饭前服。以知为度，知就是效。这个药的服法是逐渐增量，宜注意。茯苓、半夏逐饮，乌头、细辛祛寒。此亦治寒气在里的疝痛方。由于用丸，故宜于疝痛的为证久而宜缓图者。本方水气寒气都比附子粳米汤要重。因为水气重，所以加了茯苓、细辛，因为寒气重，所以原来的附子改成乌头。因寒气重，所以有四肢厥逆，但寒气上冲的情况不如彼方证，所以没有胸胁逆满、呕吐。因为去了粳米、甘草、大枣，所以本方缓痛之力较逊，而祛寒饮之力较峻。

＜按＞这个方子因为半夏、乌头共用，容易惹人非议，现在药房也未必给抓。但是古人是这样用的，有是证用是方，应有他一定的道理，但方中的乌头当是川乌而非草乌。本人未曾用过此方，不敢妄言，但见胡老多次用附子粳米汤，其中虽有半夏、附子共用，疗效确切，亦未见有不良反应。

【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。

寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

【释】寒盛于里，则卫气不行于外，故恶寒，脉应之弦。里虚有寒，故不欲饮食，脉应之紧。寒邪既甚，胃气复虚，此寒疝之所作也。若寒疝绕脐痛，发则冷汗出，手足厥冷，而脉沉紧者，大乌头煎主之。 【按】腹痛剧烈难忍，冷汗如流，四肢厥冷，脉沉紧者，无论小肠疝气，或肠梗阻，用大乌头煎，均有奇验。

＜注＞腹痛者，即综合前几条所言腹中寒气、腹中寒、此寒也、寒气的腹中痛。脉弦而紧者，即前条大黄附子细辛汤证的脉紧弦、寒实于里的脉应。因其寒实未结聚在一侧，故而本条的腹痛不表现为偏痛。气血化生于胃，今里寒盛，妨碍气血的生化，故气血卫外营内的功能受到削减，所以其人恶寒，脉应之弦。里虚有寒则饮食入胃不能消化，宿食不去则不欲食，脉应之紧（参见本篇后文“脉紧如转索无常者，有宿食也”条），紧脉主宿食。寒邪盛、胃气虚相互影响、交争，所以会有剧烈的腹痛，这就叫寒疝。由此可见前边的附子粳米汤证、大建中汤证、大黄附子细辛汤证、赤丸证诸条，均为寒疝之类。这是对寒疝病机的简述。下一段接前三条继续讲寒疝的证治。

寒疝绕脐痛，即一阵阵围绕着肚脐发生剧烈的疼痛，就是绞痛。发则白汗出，即因疼痛剧烈而出冷汗（热汗黏而不清沏，冷汗色白易流故曰白汗）。如果再有手足厥冷、脉沉紧，表明里寒甚重。这是寒疝中证情严重者，应以大乌头煎主之。

大乌头煎方 乌头大者五枚（熬去皮，不咀） 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 ＜方解＞乌头（川乌）治同附子，祛除沉寒、振奋机能，而力更峻。合成蜜煎，缓中止痛，并兼解毒。此治寒疝腹痛剧甚、白汗出、手足厥冷的治剂。乌头碱有毒，服过后可能发生头晕、呕吐的瞑眩状况。所以方后服法应注意，一不要打碎煎煮，二必用蜜煎如法，三不可一日服两次，四不知渐加服量，五要事先告知病家以免慌张。据胡老经验，本方用川乌煎服如法是没有问题的，一日服量也最好分几次服，头眩即至量，治寒疝甚验。一个乌头的重量大约在30克左右，虽云大者5枚，还是不宜过大为妥。

【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

【释】此里急与小建中汤证的里急同。腹中痛及胁痛而里急者，知为血虚有寒也。当归生姜羊肉汤主之。

＜注＞腹中痛及胁痛，就是胁腹全都痛，而且明示此痛属寒疝，以证里寒也。里急，指腹内拘急、腹肌也有挛缩感，这是因为血虚不足于外而寒盛于里的缘故。所以胡老说本条腹胁痛而里急者，此“血虚有寒也”。本方证和小建中汤证比较：小建中汤证“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，这个腹中急痛就是拘急而痛，浮取脉涩者应津血不充于外，沉取脉弦者应寒盛于里。血虚里寒，与本条同，但是小建中汤有太阳证或为太阳少阳并病而兼里有虚寒，而本条则全为里证也。本证虽有里寒，但主要是血虚津枯所致，所以用当归生姜羊肉汤主之，既补血又温中，与乌头汤所主之沉寒疝痛亦不全同。

当归生姜羊肉汤方 当归三两　生姜五两　羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。 ＜方解＞当归通经活血定痛，生姜温中散寒，羊肉滋养补虚，故此治里虚寒、血不足，腹中及胁痛而里急者。此为温补活血止痛之方。即治也是属虚证疝痛。

【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

【释】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，而身疼痛，此为寒甚于里，营卫不利于外也，乌头桂枝汤主之。

＜注＞寒疝腹中痛如上条。逆冷者，四肢厥逆，里寒甚而气血不达于四末也。手足不仁者，手足不知痛痒或发拘急也。身疼痛者，外不解也，此虽然有表但也与血行凝滞有关，所以此身痛较重。可见此逆冷、不仁、身痛都与里寒有密切关联。既有寒疝在里、腹中痛，又有外不解，故胡老说此为寒甚于里，营卫不利于外也。这样的情况，疼痛就相当重，如果用针灸或其他方药不能治者，抵当乌头桂枝汤主之。抵当二字，即非用此乌头桂枝汤不足以抵当的意思。另有一说为“抵”字为“衹”字之讹，当读平声，即衹宜或抵应用乌头桂枝汤之意。可互参。

乌头桂枝汤方 乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。 桂枝汤方 桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚 上五味，锉，以水七升，微火煮服三升，去滓。 ＜方解＞此即大乌头煎与桂枝汤合方。即取大乌头煎的四分之一（五合），桂枝汤的六分之一（五合），合为一升（约为常见杯的一杯）。用乌头煎治内里寒疝，用桂枝汤以解外，故治两方的合并证，寒甚于里、营卫不利于外，腹痛、身疼、逆冷、手足不仁者。上之乌头，当同大乌头煎用五枚。

应用本方要特别注意服法：合取一杯（假设为200毫升）后，不可一次服尽，先服40毫升，不知则次日再服60毫升，还不知则次日再服100毫升，就这样渐加，以知为度。知者，感觉头晕晕乎乎的如醉状，甚至于要吐，则停服。发作这种瞑眩状态后其症立减或愈。

寒疝这类病，在辨证中说它属于寒证，这是古人对于证的属性的一种归类方法。证的病性是寒，不等于说里面就存在着寒冷的东西。若正虚而机能沉衰（如无热恶寒、太阴下利等）、原动力不足气血运行不畅（如三阴证四逆，心衰无脉等）、组织松弛（如小肠疝气，肠扭转、肠套叠等）、因凝滞而发剧烈的疼痛（如寒疝）等，大都归类于寒证。治疗寒疝这类病，常用附子、乌头，这是针对寒性病用温热药这个一般规律，以热治寒，但这只是一个方面；另一方面，更重要的是它能振奋沉衰，恢复正常的生理机能，尤其是代谢机能。脏器衰竭到一定程度都会有虚脱，这时的为证表现就叫虚寒证，用附子、乌头就是为促进其机能的恢复，而非单治其寒也。

【原文】其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

【释】以脉定证，不似仲景语气。寒疝证治后，更不应有此一条，可能为后人所附，不释。

＜注＞其脉数而紧乃弦，就是脉紧弦，见大黄附子细辛汤证条，为里寒证的脉应。但它要先说明这个弦脉是怎么来的：紧是脉管束裹性能太过的脉象，如果再加数的兼象脉，就变成了直上下行、脉管绷直性能太过的脉，这就是弦脉。简言之，数紧相兼脉就直了，于是乃弦。因脉满弦，故状如弓弦，按之不移，这是描述弦脉的一种形象。

脉数弦者，数主热，弦主寒，从字面来看它是矛盾的，其实紧、弦二脉不太容易分清，这里的数弦就是上言的“数而紧乃弦”。此弦脉所主亦如大黄附子细辛汤证的脉紧弦，主寒实，故曰“当下其寒”。

脉紧大而迟者，紧、大之脉为太过，迟为不及，从字面看也是矛盾的，其实紧脉不但主寒邪盛，亦有时主水饮；迟脉主寒，有时亦主里实；大脉一般主邪热盛，但若有外无内则主虚。如果把三者求其统一的来看，这是胃虚饮凑（水至心下），为里实证的脉象，故曰“必心下坚”。

脉大而紧者，大主热实，紧主寒实，字面上看也是矛盾的，有阳又有阴，和上边那些兼象脉一样，都叫阳中有阴。但求其统一的看，它就是个实，故曰“可下之”。怎么个下法？就是温下法。这又当和大黄附子细辛汤条联系互参。

即使做如上的解释，也只是因文衍义而已，正如胡老所释，以脉定证，不似仲景语气，或为后人所附亦未可知也（见胡老讲义，这条没有给出文字的诠释，但在口语讲课时，曾有过讲释，编者即据以做了如上的整理）。若是仲景原书，这条应在大黄附子汤条之后，否则在讲寒疝治疗中，最后单搁这么一段就太没意思了。学习中可做个参考。

寒疝讲至此，书中出了三个附方：

附方 《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆（方见上）。 乌头汤方见第五篇历节病中。 ＜注＞寒疝腹中绞痛者，就是上大乌头煎证的绕脐痛，形容痛得厉害，其痛如绞，意即说由于寒疝，而腹中绞痛。并因为贼风入攻五脏，而致身体拘急不得转侧。但这种解释也只是古人当时的一种认识而已。拘急不得转侧就是手足不仁的样子，其情与第五篇“病历节，不可屈伸、疼痛”的乌头汤证相类似。但是这种寒疝，不是其痛发作不休，而是发作有时。发作时就痛得不得了，甚至使前阴抽掣，手足厥逆。方见上不是本篇所出的乌头桂枝汤（因为没有身疼痛），也不是乌头煎（因为不是单纯寒疝证，还有拘急不得转侧），而是第五篇的乌头汤方。

乌头汤和乌头桂枝汤，都是寒气内盛兼有外邪，所以都用大乌头煎入方剂。若兼桂枝汤的表证，则选乌头桂枝汤；若兼风湿关节痛的外邪，则选乌头汤。

《外台》柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者。 ＜注＞这个方证不是寒疝。因为小柴胡汤也有腹痛，《伤寒论》97条“脏腑相连，其痛必下”已有明言；桂枝汤因有芍药也治腹痛；小建中汤在桂枝汤基础上增量芍药，更治腹痛。但这都不是寒疝。没有寒疝的其他证候，也只能说心腹间骤然疼痛，有用本方的机会而已。

柴胡桂枝汤方（见《伤寒论》146条） 柴胡四两　黄芩　人参　芍药　桂枝　生姜各一两半　甘草一两　半夏二合半　大枣六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 ＜方解＞此即小柴胡汤与桂枝汤的合方，故治二方的合并证者。

《外台》走马汤 治中恶心痛腹胀，大便不通。 ＜注＞巴豆是个热性的温下药。心痛腹胀，即脘部疼痛，腹部憋闷胀满得厉害，此为寒实于里、大便不通所致，完全没有热候，所以有用本方的机会。云其中恶者，即被恶气所伤的意思。恶气也是古人当时的看法，无所确指，犹如说邪气、不正之气、污浊之气，甚至包括猝见怪异惊恐而出现的症状。

走马汤方 杏仁二枚　巴豆二枚（去皮心，熬） 上二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。 ＜方解＞巴豆辛热、微苦，有毒，为猛烈之泻下药。利痰水，通谷道，破寒积，而荡涤五脏六腑。病在上则吐，病在下则泻。主寒实（无热证，非炎性）的腹满、便闭，痰食胶结、积滞，心腹卒痛。伍以杏仁，发挥其利胸膈、通宣、润肠的作用，使通利作用发挥更快。名其走马者，言其效至速也。

制药之法，可如方后言。巴豆之毒，主在其油，通常用去除油性的巴豆霜。巴豆炒，压碎有油出，以草纸将油拭掉，再压再拭，即成粉子（霜）。另加入杏仁二粒，以绵缠，捶令碎，蘸在二合热水中，捻取白汁，服之。老人、小孩子要视病情减量服。服后立刻就有吐或泻的反映，实去则止服。吐泻得厉害，饮冷水即止。这个方子看似厉害，其实好使，在早年间常用。

飞尸、鬼击病，古人病名，无非是猝然间发生中恶的病，因不明其理而妄言鬼击了、死人冲撞了等，其名当废。

＜按＞以下讲宿食病的证治。

【原文】问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

【释】脉浮而大，为表里俱热，但按之不滑而涩，尺中亦微而涩，因此知为有宿食，谷气不行，津血不利也，大承气汤主之。

＜注＞宿食，即没有被消化的食物。脉浮而大，浮主热亦主表；大主热亦主实。统一观之，为证当属实热。然实热证之脉，脉动当往来流利，今按之（这个“按之”不是沉取，而是探察脉内血行的情况）不滑反涩，说明津血不足。脉内营血不足，又源于谷气之不布。本条谷气之不布，又因为里有宿食影响正常的消化吸收。尺中脉亦微而涩，涩是血少，微是津虚（参见《伤寒论》27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，阳，指的就是津液），主下焦津虚血少而气血不畅，这也是宿食积滞，水谷不布造成的。总之实热而津虚，因里实而成者，赶紧下其实（这里指宿食）则诸证得解。下其宿食之所以用大承气汤，也有急下存津的意思。

【原文】脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

【释】脉数而滑，为热实于里，此有宿食，故宜大承气汤。

＜注＞《伤寒论》256条“脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤”，与本条文意相同。但《伤寒论》中这条有下利，强调下利见此脉为有宿食。本条无下利，但数脉在此主热，滑脉主实主热，统一观之这是热实于里，故经文曰“实也，下之愈”。本书呕吐哕下利病第十七，还有“下利脉反滑者，当有所去，下乃愈”的条文，也是言其里实的意思。这个实就是宿食，可见数而滑的脉也是宿食常有的脉。

阳明病里有热，开始本应能食（参见《伤寒论》190条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞到影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，则脉不当滑矣。上条宿食为证较重，影响到津液虚衰，故脉不滑反涩；本条有宿食，肯定为实，但还没有影响到津液虚竭，故脉只显数滑。这两条病的程度不一样，上条影响到津液，需赶紧下热存津，否则邪实正虚，可致不救，故曰“大承气汤主之”；本条虽实，但尚不关生死，故曰“宜大承气汤”。仲景之书，于行文口气之间有分寸焉。

【原文】下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【释】下利则有所去，一般当能食。不欲食者，胃有宿食不消故也，宜大承气汤。

＜注＞下利而不想吃东西，内有阻结也，这也是宿食的一种证候。但还需全面观察分析，才能得出最后的结论。下利伤津而致胃虚者，里虚寒太阴下利、食不下者，则非定有宿食也。所以不加辨证，死于句下，认为凡不欲食而下利者就是宿食，这是不对的。而且即使是因有宿食而下利不欲食者，当下之，但也不一定必用大承气汤，当适证情选方，只是亦有用大承气汤的机会而已。大承汤方见第二篇痉病中。

【原文】宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

【释】宿食在上脘，当吐之，亦简文，《伤寒论》论瓜蒂散证已有详细说明，读者互参，自易知其具体证候。

＜注＞上脘是胃的上端。不消化的食物停在胃中。没说证候，此亦简文，因《伤寒论》中有详述焉。《伤寒论》166条“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。如桂枝证，指有气上冲的证情，如桂枝证。头不痛，项不强，暗示此非太阳表证，更非桂枝汤证。寸脉微浮，浮脉在此不主表，因病实于胸，病在上不在下，故寸脉浮。由此可见，中医诊病不得单纯凭脉，必须脉证合参。胸中指心下胃脘部。痞硬，乃按之有抵抗，不濡软。不得息，形容呼吸困难。上冲咽喉不得息者，病毒在胸，正气欲驱逐其上出之势，即有心中嘈杂、愠愠欲吐又吐不出，懊恼难受的样子。胸有寒，即胃有寒饮、痰涎、宿食之类，俗谓停食着凉。当吐之宜瓜蒂散者，病在上，且有向上外越之势，所以应顺其势，以吐法治之。本方证以吐为快，而不是以吐为苦。

本条宿食在上脘，意同上论的“胸中有寒”，简单一句话其实说的就是瓜蒂散证。

瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黄）　赤小豆一分（煮） 上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止（亡血及虚者不可与之）。 ＜方解＞瓜蒂苦寒，有毒，为催吐药。功能催吐，祛水，祛湿热，消水肿。主胸中痞满，气逆上冲不得息。刺激黏膜力弱，夺取水分力强，为吐药之上乘。虽有毒，但服后不吸收，故无中毒之虞。用量不要超过3克，供参考。赤小豆甘酸平，为利尿药。功能下水消肿，利小便，排脓血湿水，健脾胃兼能养正。主体表黄肿、脚气、痈肿脓血。豆豉主治心中懊恼，并不致吐。俗谓豆豉为催吐药，误也。

＜按＞用汗、吐、下法治病，都要注意亡津液、亡血液之虞，尤其对失血者不可不慎。药后胃部不适者，以调胃承气汤善后。

【原文】脉紧如转索无常者，有宿食也。

【释】脉紧，按之如转索，如滚珠，即滑脉也，此为里实，故知有宿食。

＜注＞在拙作《胡希恕讲仲景脉学》总论中，言紧脉主寒邪盛，主痛，主宿食，有时亦主水饮。其脉紧主宿食即以本条为例。但不能理解为凡紧脉即为宿食之应，它是“脉紧如转索无常者”才主宿食。紧如转索者，往来流利且弹手有力，形容其如转索、如滚珠，就是紧脉又兼滑象，但它是一时有的，而非常象。似此按之又紧又滑的脉，宿食也。此宿食尚未影响到谷气的疏布，气血也还充实，故未至脉微涩。这比本篇的“师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”条要轻。

【原文】脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也（一云寸口脉紧）

【释】太阳伤寒，则头痛脉紧；腹中有宿食不化，则脉亦紧也。

＜注＞头痛风寒、腹中有宿食不化，这是两回事，但都有紧脉应之。本条脉紧主宿食，也得参考上条才是。综观上述六条，脉浮大（按之反涩），脉数而滑，脉紧（如转索），均需明白内涵之理，方可脉证互参以辨宿食也。

【原文】肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

【释】肺合皮毛，肺中风则表气闭塞，热气壅逆，故口燥而喘。肺主气，肺伤则气不利，津液不行，故身运而重，冒而肿胀也。

＜注＞外感风寒波及肺，古人称为肺中风，后面的三句话即为其证。中医生理学认为，肺统管全身之气（肺主气），司呼吸，与肌表抵抗力关系密切（主皮毛），还有调节体液、管体内水液运行的作用（通调水道）。口燥而喘者，人若受到外感（风伤皮毛），就要影响到肺（内舍于肺），皮毛闭塞，气不得旁达，热也不能外散，就向上壅逆，因而口燥而喘。身运而重，冒而肿胀，这都是水气病。因肺主气，有通调水道的功能，肺气受伤，水气津液不行，就变成停湿停水。水停于身，则身运（指身体动摇，不能自主）重（自觉身子发沉）而肿胀。水停于上则冒（即眩冒，头晕目眩的意思）。

【原文】肺中寒，吐浊涕。

【释】肺中冷，则多涎唾，吐为浊涕也。

＜注＞肺中寒，人被寒邪所中影响到肺，即第七篇肺痿肺痈咳嗽上气病中“……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”条的“肺中冷”。冷就是寒饮，也就是水。这个水不一定停在肺上，它是胃中有停饮，波及肺。其症就是多涎唾、浊涕。治疗上用甘草干姜汤。此可与之互参。

＜按＞这两段一讲肺中风，一讲肺中寒，但中风、中寒都需活看，就是伤风感冒一类外感病波及肺的一些不同的症状。

【原文】肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

【释】浮之虚者，谓轻取其脉，则浮而极虚也。按之弱如葱叶、无根者，谓重按其脉，则弱如葱叶空而无根也。此肺之真脏脉，见之则死。 【按】《内经》曰：“真肺脉至，如以羽毛中人肤。”可互参。

＜注＞肺死脏，这是论脉，就是论肺脏的死脉。真脏脉，即五脏真气败露的脉象。通常有胃气相助，其真脏脉就不能独显于寸口。五脏的病发展到严重阶段，由于该脏精气衰竭，胃气将绝，于是在寸口处就各显现出特别脉象。这些特别脉象虽有形象的不同，但均没有胃、神、根的脉气（总的来看是没有从容缓和、节律一致、柔和有力三者的综合表现），尤其没有从容缓和之象。凡真脏脉现者，均主死。后皆同此意，不再赘述。

古人认为五脏和五行、天时的关系是：肝属木、旺于春，心属火、旺于夏，脾属土、旺于长夏，肺属金、旺于秋，肾属水、旺于冬。肺的真脏脉浮而空虚，如经文所描述。肺属金，旺于秋，在四季当中秋天的脉若偏浮一些（秋毛），也是正常的；即使人得了病，若是表证，肺合皮毛，脉亦当浮。但在这样的浮脉当中，因有胃的缓和之气，尚可无虑。若轻取脉浮而极虚无力，按之脉内无物如葱叶中空，又没有后续的力量，或尺脉无（下无根者），这是肺的真脏脉显，一点胃气都没有了，故必死。

【原文】肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。

【释】风为阳邪，肝中风则热亢于上，故头目。胁属肝的分野，邪在肝故两胁痛。肝主筋，热则筋缓，故行常伛。肝苦急，肝病令人嗜甘，欲缓之也。

＜注＞（shùn），即动，就是颤抖。伛（yǔ），弯腰驼背。嗜甘，即喜甜食。肝中风，即人被风邪所中，影响到肝。头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘四个为证表现叫肝中风，即肝受病影响到生理常态。中医生理学，古人认为：肝具有疏散宣泄的功能（主疏泄）；肝主管筋的功能，筋和运动有密切的关系（主筋）；肝和胆之间相互联系和影响（合胆，相表里），容易动风化火（肝为风木之脏）；性喜条达舒畅，恶抑郁，忌过亢（为刚脏、苦急）；胁是肝的分野。

肝中风，则：偏于动——风太盛则动，头目，即头动摇、目上视，这种动摇、眩晕、抽搐等症状就叫肝风内动；偏于热——风为阳邪，主热，肝主筋，热则筋缓，缓而不收，所以腰直不起来，常常佝偻着。肝属木，喜条达、疏泄，因病则急，欲食甘以缓之，故嗜甘。

【原文】肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。（《脉经》《千金》云：“时盗汗，咳，食已吐其汁。”）

【释】两臂不举者，肝中寒而拘急也。舌本燥、喜太息者，肝以寒郁，血瘀而气滞也。胸中痛、不能转侧者，寒气上逆也。食则吐而汗出者，肝病而胃不和也。

＜注＞肝中寒，人被寒邪所中，影响到肝。肝主筋，寒则收引，令筋拘急，故两臂不举。肝主疏泄，喜条达，肝为寒郁，因而血瘀气滞，故舌本燥（燥为热象，但这个热在血分，由血瘀而生）、喜太息，此乃肝郁之象。寒气往上攻冲，所以胸中痛，以至于不能转侧。肝病常影响到胃，胃不和则不能食，食则吐，吐则汗出（后面第十七章“呕吐哕下利病”，有“食已即吐”的大黄甘草汤证，与此不同，那是因大便不通，热壅于里，故食已则吐，病属阳明。此为肝的疏泄功能不及，而影响到胃的消化力減弱）。

＜按＞上面这种肺中风，肺中寒，肝中风，肝中寒，按后文体系，五脏都有中风、中寒（其中又缺脾中寒、肾中风、肾中寒），但在仲景书中没有这种病的治疗，这是脏腑辨证，是古人对脏腑为风为寒的看法，当属另一种体系，所以胡老疑非仲景之文。姑因文释意，留待存考。

【原文】肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。

【释】浮候之脉甚弱，但重按之，则如绳索之直而硬（坚），不来者，不动也。或者不是如索不来而反曲如蛇行。均属肝之真脏脉，见之则死。 【按】《内经》曰：“死肝脉来，急益劲，如新张弓弦。”

＜注＞肝的真脏脉，浮取的时候脉松弛无力、绷直性很是不及（弱）；重按时如绷直的绳子或新张的弓弦，硬劲如按刀刃般的绷紧。这些形容其实都是在说没有胃气的形象，只见脉之弦，不见胃之缓，这是死脉。还有一种，它不是弦硬如索，而是曲如蛇行（曲折逶迤而不畅达），肝脉本来端直的现象反而没有了，这也是肝的真脏脉显，也是死脉。

＜按＞第二篇痉湿暍病，“病者身热足寒，颈项强急……发其汗已，其脉如蛇”，本条脉“曲如蛇行”。笔者对这种蛇行脉没有切身体验，其认识也仅停留在文字描述上，但一主欲解，一则主死，其差别必在有无胃气上。可见脉诊真谛必在脉证合参和经久的临床实践中方可得之。

【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之（臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同）。

【释】肝主血，性喜疏泄，肝着者，气郁血结，著而不行也。其人常欲蹈其胸上者，因胸中痞满，肝着之为候也。先未苦时，但欲饮热者，谓病初还无其他所苦，而但欲热饮，知为中寒所致也。以旋覆花汤主之。 【按】宋·林亿于本条注云：“臣亿等校诸本，旋覆花汤方，皆同。”但不见方，而于后面妇人杂病篇有旋覆花汤方，宜出于此，应改之。

＜注＞着，即邪气留着之意。肝着，是由于肝脏气血郁滞，出现胸胁痞满不舒，甚或胀痛，经摩按后才觉得舒服，并喜热饮的病证。常欲蹈其胸上，蹈的本意是用脚踩，在这里也可引意为手按、捶捣，病者以此为舒，可见其为气郁之甚。再有血的瘀滞，还会有疼痛。但欲饮热者，其内有寒。寒能令气滞、血凝，可见以上气血郁滞的为证，本于寒也。故以逐寒湿理气化瘀的旋覆花汤主之。

＜按＞本书第二十二篇妇人杂病有“妇人则半产漏下，旋覆花汤主之”，放在那儿是错误的，旋覆花汤不治那个病，乃治肝着之方，故改之。

旋覆花汤方（由第二十二篇妇人杂病第十一条移此） 旋覆花三两　葱十四茎　新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 ＜方解＞旋覆花咸、温，为逐水健胃药，兼有强大的宽胸消炎作用。逐水祛痰，下气降逆，补中。主水肿呕逆、痰结喘嗽、噫气痞塞、胸胁满。在本方主用其流通气化、宣畅窒塞的作用。葱白辛、温，为发汗杀菌剂。发汗解肌，通阳利小便。主感冒寒热无汗鼻塞。本方中用大量葱白，主在祛寒利肺而通津液。绛香香、平，为行气和血药，兼有芳香健胃作用。理气解郁，收敛和血镇痛。主跌打损伤、金疮等失血、血瘀之证，又能止胃痛。在本方主用其理气解郁、祛瘀和血的作用。香药偏燥，用量不可过大。无绛香可以红花代替。旋覆花下气，新绛行血，葱白散寒，三药配伍治中寒气郁血瘀的肝着而胸中痞满者。

【原文】心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。

【释】心主火，中于风则风火相得，故翕翕发热也。热则伤气，故不能起。心气虚则心中饥，即《内经》所谓心悬如病饥者是也。胃以热扰，故食即吐也。

＜注＞心中风者，人被外邪（风邪）所中影响到心，并不是说风一下子跑到心里去了。翕翕发热者，心为火脏，风为阳邪，以风助火，故其人翕翕发热。热伤气（主表的卫气，亦即行于脉外的津液），使肌腠不和，所以人不能起。其实其人翕翕发热、又身疼痛而不能起，是表证，就是人感风寒后的太阳证。它波及心，心气一定虚，其人感到心里发空，就像心悬着一样，这就是《内经》所言“心悬，如病饥”，不是指胃中饥饿，这是影响到心了。因为胃也受到热扰，所以不能吃东西，吃了就吐。人生理上维持细胞生命活动的火叫少火，病理之火叫壮火。壮火能消耗物质损伤正气，《内经》管这叫壮火食气。这种亢奋的病理之火，也是不正之气，或叫邪热、邪气，若影响到正常的生理机能，就叫作壮火食气。以胃来说，喜温不喜寒，喜燥而恶湿，若无太过或不及，胃有少火则能正常饮食，保持了正常的消化吸收功能，才有了营养人的精气。如果有了偏盛，少火不及则虚寒停饮，以故而不能食；若热太过，反而伤津耗液，壮火食气，亦不能食，或食即呕吐。

【原文】心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。

【释】心中寒则心火内郁，故如啖蒜状而心中灼辣也。甚者心痛彻背，背痛彻心，有似虫蛀往来不已也。其脉浮者为病有上越之机，当自吐乃愈。

＜注＞人被寒邪所中，影响到心。心为火脏，为一身命热之总枢。心火为寒邪所束缚，热被郁遏于内不得外出，病人则心如啖（dàn）蒜，即感到热辣辣的嘬心，像吃了大蒜那种感觉。再厉害些则心痛彻（在此是通或透的意思）背，背痛彻心，往来不已。蛊注，病名，发作时出现胸闷、腹痛等症，在此仅是一个比喻而已。

依经文作此释，但以吐而愈观之，此心当是胃部疼痛的反射，把胃食生冷的疼痛当成了心痛。若真要是心梗的疼痛，未曾见有吐之愈者，广求读者验证之。

此脉浮，乃病有上越之机，是人的抗病机能，要把胃中不消化的东西涌吐出来的脉应。

＜按＞本条心如啖蒜状，脉浮，自吐乃愈，这是胃的症状；心痛彻背，背痛彻心，与前胸痹瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证相仿，即现代的心绞痛，这是心脏的症状。按我们现代的认识，前后文意并不一致，古人很多时候管胃部都称心下，两者在口语上并不加细分，这本没有苛究的必要，但对我们临床辨证来讲，却不能不加以区分。因此我们读仲景书有时候就读出疑问来了。仲景书无论《伤寒论》还是《金匮要略》，每篇前面都先有论的条文，后面就是证治的条文，也有论、治条文相间的情况，但其论和治一般来讲联系是很紧密的。惟本篇，主要在论五脏的中风、中寒（其中可能由于简失而缺脾中寒、肾中风、肾中寒），而无证治，即使有肝着的旋覆汤花证、肾着的甘姜苓术汤证、脾约的麻子仁丸证，但和前面之论的联系并不密切，显然和全书的体例并不一致，这就不由得会引起后人的置疑。仲景书年代久远，几经战乱、简失、简错，能保存下来已属不易，先贤之功不可没，但在整理编纂过程中，也难免加入了一些非仲景原书的一些少量的内容，这在我们读仲景书时，也确实是有所感触的。拿本篇来说，名曰“五脏风寒积聚病脉证并治第十一”，从五脏风寒病所论条文来看，的确是脏腑辨证的理论体系，前贤既置于此，从而研之可矣，其疑焉亦可保留探究之。对于积聚病也是有论无治，积聚病，大证本多，如现代的肿瘤一类亦当属之，也许当时无善治之法，因而无载吧。但其中识积大法的脉论，临床多所验证，是非常值得重视的。

【原文】心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。

【释】其人劳倦即头面赤而下重者，心气虚，其阳易动，上盛则下虚也。心中痛而自烦发热者，心阳虚于上，肾阴乘之于下也。当脐跳为水动之征，其脉弦为寒饮之应。此皆心脏伤所致也。

＜注＞心伤，不是由于风寒之侵，而是由于内伤所得。心为火脏（指推动血液循环，与命门之火配合，以温养脏腑，维持其功能活动的作用）主火，肾为水脏（指它有调节体内水液平衡的作用）主水。古人认为，心火交于下而肾水交于上，水升火降保持动态平衡，才是正常的生理现象。今心伤则心气必虚，故心火不能交于下，则上盛；心气虚，则肾阴上乘（往上攻冲），上乘则下虚。上盛，所以心中痛、自烦、发热；下虚，所以自觉身体下部沉重而无力。心气虚则不耐劳作，所以动则头面赤。当脐跳为水患，寒饮在里，故脉弦应之，此亦如本书第八篇奔豚气病苓桂枣甘汤证（《伤寒论》65条），为水动的一种状态，肾阴乘于上，水气往上攻。以上皆心伤所致也。

【原文】心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。

【释】浮以候之，其脉则搏指如丸豆，按之益躁急者，此为心之真脏脉，见之则死。 【按】《内经》曰：“真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然。”

＜注＞这个脉坚硬而搏手，而且脉频甚数。形容其坚硬，说如丸（弹丸）豆（不但表示硬，而且应指跳动短如豆）。疾就是急，从脉的微甚来说，数之甚即为疾，因脉动过快显惶惶不安而躁状。其实这都是说明已无胃气之缓象，故为真脏脉，主死。

【原文】邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

【释】邪哭，指无故悲伤而哭也。邪哭而使魂魄不安者，以血少心虚故也。心气虚者则多畏，合目欲眠，则梦远行，此精神离散，魂魄妄行也。阴气指血液，阴气衰者为癫，即指以上的为证而言也；阳气指津液，阳气衰者为狂，即指里实的阳明蓄血证而言也。

＜注＞本条第一句话指心血虚的为证，第二句话指心气虚的为证。从脏腑功能来说，心主血，言心是主持血液运行的动力，脉管是血液运行的通道，心的功能和血脉之间有不可分割的联系。心主神明，心藏神，《内经》认为“心者，君主之官也，神明出焉”，言心对高级中枢神经活动的机能有统率作用。所以本条邪哭、不安、畏惧、合目欲眠梦远行等精神症状，都与心有关。这些症状主要涉及心血和心气两方面。心血，为脉管内循环的主要容物，不仅能营养全身各组织，也为心的神志活动提供物质基础。所以心血虚就表现为心悸不安，或悲哭、健忘、失眠等。心气，主要指心血管一些功能表现（如脉搏强弱、频率、节律、传导、气血循环等），同时也关联到心的神志活动。所以心气虚就表现为畏惧善惊、欲眠多梦等。在这里心气、心血是指心脏本身功能和物质相对待的两个方面而言的。

后面的癫、狂两证，也是心的神志活动异常，发生了精神方面的病变。癫，表现为抑郁状态，情感淡漠，沉默呆痴，喋喋不休，语言错乱等，是虚证；狂，表现为兴奋状态，喧扰不宁，歌哭不休，打人骂人，多怒等，是实证。《伤寒论》中说“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”。这个阴阳指的是血管内外两种相对待的体液，就是气（津液）、血。人的体液行于脉内的为血，行于脉外的为气（就是在组织间隙、与脉内血液协行的津液，《内经》说它“如雾露之溉，遂谓之气”，并不是指呼吸的气）。血为阴，气为阳，血的作用谓为荣，气的作用谓为卫，前者是就本体说的，后者是就其作用说的，不要以为血气之外还另有荣卫的为物。血气均来自于饮食，化生于胃，机体赖之以生存，故又统称为精气。至于荣卫的相互关系，即西医谓为毛细血管的通透作用，解剖生理学述之极详，可参考。两种作用平衡协调，即正常生理状态；一旦失和，则呈病理状态。阴气衰，就是血虚，则可出现癫的症状（病理可参上，不赘）；阳气衰何以为狂呢？阳气指津液，阳气衰就是津液虚，津液虚者可大便成硬，而发生阳明病，如果再有瘀血的因素，则可为狂（此可与桃核承气汤证互参）。

【原文】脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目（目，《千金要方》作“肉”，当从之）而短气。

【释】脾主肌肉，脾中风则肌不和，故翕翕发热也。形如醉人，谓呕逆、眩晕如醉酒状。以脾病则运输失职，饮留而水聚也，腹中烦重、皮肉而短气，亦皆水饮所致也。

＜注＞脾主肌肉（即肌肉的营养是从脾的运化而得），人受风邪影响到脾，则肌不和，其表现就是翕翕发热。脾主运化，就是主管运输和消化（也就是消化饮食，输布精微—营养成分），行津液，维持人体水液代谢的平衡。其运化功能受到影响，运输失职，水的代谢失常，水停饮聚而为病。胃有停水，则呕吐、眩晕，形如醉酒，且“微者短气，甚者则悸”（参见第十二篇痰饮咳嗽病）；停于腹内，则腹中烦重；停于皮下，则皮肉而动。这都是水毒为患之证。

＜按＞原书中缺少脾中寒。

【原文】脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者，死（臣亿等：详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可补缀也）。

【释】此脉，浮以候之，脉大且坚，按之则如覆杯之外坚内空，且躁急不宁也。此为脾之真脏脉，故死。 【按】《内经》曰：“死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。”

＜注＞大脉是脉管广度（粗细）的太过脉，即较平脉粗大者，一般主实热，但有外无内之大则主虚。正常的脾脉应当缓弱。现在这个脉，轻取之大而且硬，按之脉内又空空（洁洁状），《伤寒论》中形容它叫作“如覆杯洁洁”（就是像扣着个杯子，外边有个硬壳，里面没有东西），而且还晃荡摇摆如有如无。这是一点胃气都没有了的脾之真脏脉，故主死。

【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

【释】诊趺阳以候胃，浮为有热，胃气强也。涩为津液虚，小便数也。胃气既强，小便复数，势必津液内竭，大便则坚。古人谓脾为胃运输津液，今胃中干而无津液可输，故谓脾约。麻子仁丸主之。

＜注＞趺阳，古代三部九候遍诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候胃。浮脉主表，也主热，在此是主胃热；涩是脉内血行虚滞的不及脉，较平脉应指涩滞，往来不流利，主津血不足，此与寸口脉法相同。胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津液不足，其脉涩。浮涩相搏者，胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。其脾为约者，饮食入胃，经过消化后的水谷之精微，靠脾主运化，脾为胃运行津液的功能，上输于肺，与肺气（肺中的氧）相合后，形成营养人的精气，然后再输送到全身，这是古人对脾的看法。今因胃热、小便数，胃肠中干，没有津液可以输送了，约，穷也，脾的运化功能受到了制约，因此这样的大便干叫脾约证。以麻子仁丸主之。

＜按＞本条为《伤寒论》247条在本书重出者。脾约证无大实满痛，因为是津液逐渐亡失所致，所以十来天不大便亦无所苦。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾（非滋脾，实乃滋胃也）丸或麻仁丸，润下药也。

麻子仁丸方 麻子仁二升　芍药半斤　枳实一斤　大黄（去皮）一斤　厚朴（去皮）一尺　杏仁（去皮尖，熬，别作脂）一升 上六味，末之，炼蜜合丸，梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 ＜方解＞此于小承气汤的攻下加养液润下的麻子仁、杏仁、芍药，合蜜为丸，安中缓下使正不伤。习惯性或老年人便秘，及虚人里有积滞者宜之。麻子仁甘平，微辛微酸，为缓和润肠药。滋液润燥，润下大便。杏仁，也有滋润缓下作用。

【原文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

【释】肾着之病，为寒湿着于腰而不去也。其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，皆寒湿所致也。小便自利亡津液，本当渴，以病不在胃，故今反不渴，饮食如故。因水气在下焦，故腰以下冷痛，腹重如带五千钱也。此病多由于身劳汗出，衣里冷湿，久久而得之。以甘姜苓术汤主之。 【按】脾还有个中风，讲肾连个中风、中寒也没有了，可见已经不全了。

＜注＞这个肾着是照部位说的，指腰部，它不是肾脏的病，与肾无关。其人身体重，就是组织里有湿有水，所以身子发沉。腰中冷，如坐水中，水性寒，水停在哪儿，哪儿就有冷的感觉。水停在腰部，则感觉腰中冷，如坐在冷水中。水停于胃部，则对着胃的背部，有寒冷感（后面痰饮咳嗽病第十二，有“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”的条文）。形如水状，有时有点肿，像水肿的样子。反不渴，小便自利，一般水气病都小便不利，旧水不能排出，新水也不被消化吸收，影响了正常的代谢机能，所以口渴。但本条病水和一般的水气病不同，它反是小便自利，而且不渴，这个小便自利当作小便频数解，就是老想尿但又尿不痛快，也就是人的自然良能，已不能正常的将水通过小便排出于体外，这和小便不利的结果是一样的，也会造成病水。这个病水不在胃而纯属下焦，所以饮食如故，也不渴。

《伤寒论》中说这个病是因为“身劳汗出，衣里湿冷，久久得之”，这是有道理的。劳作就易出汗，出了汗不能换衣服，人就被衣里湿冷相侵；如果是汗未出透，后面该出的汗也出不来了，就含在了皮肤之下。若久久如此，必致水湿之病。病在腰以下则又冷又痛，病在腹部的水气，则使肚子发沉像带五千铜钱似的。此以甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方 甘草　白术各二两　干姜　茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 ＜方解＞茯苓、白术排水气，甘草、干姜温中祛寒。本方虽苓术并用，因含甘草干姜汤，反治小便频数（所谓胃虚不能制下者，即论中所说的小便自利）。因重用干姜，伍苓术，则更治湿痹。故此方所以治身重腰冷、腰以下冷痛、重、肿的肾着病。如果血虚，可加当归、芍药合用。

【原文】肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

【释】浮以候之则脉坚，按之则乱如转丸，及下入尺中，都乱动者，此为肾的真脏脉，见之死。 【按】《内经》曰：“死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。” ＜注＞《素问·平人气象论》曰“春弦，夏钩，秋毛，冬石”，说的就是正常脉象随着季节的变化，也有所偏显，微有所偏即为平脉，这是指诊察人的胃气而言。肾主冬脉，如石就是沉的意思，无病之人正常的肾脉应偏沉一些。现在这个脉，浮之坚，轻取之这个脉就坚硬；按之乱如转丸，手下脉的搏动杂乱不分次数；益下入尺中者，这种情况的脉象（硬而纷乱）在尺中更明显，因为尺以候肾，所以这就是肾的真脏脉，遂死。

＜按＞至此把五脏风寒讲完了，有论无治，不像仲景口气，有所置疑。这些明显属于脏腑辨证理论，姑亦从这方面释、注之。中间出现的肝着、肾着、脾约三个方证，指导辨证施治都很好，但和前面的论、并无太紧密的联系。

【原文】问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

【释】上焦虚而所以噫气者，以上焦受中焦气，中焦气未和，不能消谷，无精气以输上，故能噫耳。下焦亦禀气于中焦，若遗溺失便，虽虚在下焦，实因中焦气未和而不能制下也。不须治者，谓不需治下焦，待中焦气和则自愈也。 【按】三焦虚竭，均应归于中焦胃气不和也。

＜注＞三焦这个概念比较复杂，有从部位划分三焦，有从功能划分三焦，也有把三焦作为六腑之一的，但这样看三焦时，对于它的实体又是一个争论未决的问题。在这里我们把三焦作为部位来认识：上焦指胸膈以上，包括心、肺；中焦指膈下、脐上，包括脾、胃；下焦指脐下，包括肾、膀胱、大肠、小肠，从生理角度还包括部位较高的肝，故下焦往往肝、肾并提。竭，即虚竭。三焦竭部，是说三焦各部所属脏腑机能的衰退，各有部位。噫，即噫气，就是老打嗝。上焦虚为什么就容易噫气呢？从老师的回答来看，这个问题的提法就不对，不是因为上焦虚才噫气，上焦虚不是噫气的原因，反而因噫气能说明引起上焦虚的所以然：噫气是中焦胃不和的症状，中焦气未和就是指胃虚，胃虚则不能消谷，所以噫气（打嗝，这是胃虚的反映）。上焦受中焦气，这是脏腑功能之间的关系，上焦功能的发挥全仰仗中焦化生的精微去营养。现在中焦胃虚，它不能消谷，就没有精气以奉上，所以上焦也就因之而虚或竭。接下来论述“下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”，遗溺失便，就是大小便失禁，这是下焦虚竭的缘故。中医生理学认为，不但上焦受中焦气，下焦也禀气于中焦，其实全身机构无不如此，胃是生命之本。其气不和，不能自禁制者，是说两便失禁虽属下焦（虚竭），但它的根源还是在于中焦气不和、在于上边的胃虚，这就是上虚不能制下。按五行学说，土本可以克水，但土虚就不能制下了。不须治，久则愈者，不是说这个病不须治，都两便失禁了怎么能不须治呢！而是说这个病不要治下焦，光治下焦是治不好的，得寻根治中焦，用甘草、干姜之类的药，中焦之气和（加强胃气），下焦这个病也就好了。

【原文】师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。

【释】热在上焦者，肺受之，因咳为肺痿。热在中焦者，胃受之，热实则大便坚。热在下焦者，膀胱受之，则尿血或使小便淋沥及不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便下黏稠的肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，即脱肛下血也；有热者，必病痔。

＜注＞肺痿，参见第七篇肺痿病，原文即“热在上焦，因咳为肺痿”，与本条第一句同。则为坚，就是大便干或硬。热在中焦，即胃热，胃热到相当程度，因消烁津液而大便成硬，就是胃家实的阳明病。尿血，淋秘不通，热在下焦，就是膀胱有热，既可使小便带血，也可使小便淋沥不快或小便不通。鹜溏，骛就是鸭，骛溏是说大便如鸭粪样水粪杂下。凡平时溏泄者，一般都是大肠有寒。肠垢，古人把痢疾叫肠垢，其便黏稠或沫沫渣渣，或有脓血，乃大肠有热。其人下重便血，此下重不是里急后重，而是指脱肛。脱肛带血，《伤寒论》中归于小肠有寒。小肠有寒，它也得移寒于大肠，是寒多虚，故使肛肠松弛而易脱下。必痔，痔是肛肠病，《伤寒论》中归于小肠有热，小肠为心之腑，属火，如果再有热，则多发痔疮。

＜按＞以上是把三焦有热和三焦所属脏腑的寒热病，均略做了论述。

【原文】问曰：病有积、有聚、有气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；气者，胁下痛，按之则愈，复发为气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。

【释】病有积、有聚、有气，不可不辨。积者属脏病，无时不在而不移其处；聚者属腑病，发作有时，展转痛移，为可治者，谓聚病为可治，言外积病为难治也；气者，胁下痛，按之气散则痛愈，不按气聚则复发。 诸积大法者，谓诊诸积的大法也。积之所在气血难通，故脉来细而沉如附骨也。若此脉显于寸口，为积在胸中；微出寸口，为积在喉中；关上为积在脐旁；上关上为积在心下；微下关为积在少腹；尺中为积在气街。脉出于左手，则积在左；脉出于右手，则积在右；脉出于两手，则积在中央。各以其部处之者，谓从其脉的部位即可知积之所在处也。

＜注＞积者，脏病也，积属脏病，言其病深；终不移，脏是藏而不泄，所以那个地方病（肿物或瘤子）不移动，其痛有固定的痛点，积者难治。聚者，腑病也，聚属腑，言其病浅。腑是传而不藏，所以那个地方的病，时有时无，聚散无常。辗转痛移，为可治，其痛无固定的痛点，聚者较易治疗。谷气者，胁下痛，按之则愈，所谓谷气，就是消化不良一类的病，胁下疼痛，它是气，按之则愈，但往往因饮食不节而复发。这段是讲积、聚、谷气三者的辨证要点。

诸积大法，是指辨脉以诊积病的大法。体内患有积块的病，气血因受阻碍，脉象当极沉且细。更可于这种脉象所显于两手的部位，以示积块所在的处所。脉分三部——寸、关、尺。寸口处，以候胸中；稍稍出寸口往上一点，以候喉中；正在关部，以候脐和脐旁；稍稍在关部偏上一点，以候心下（相当于胃部）；稍稍在关部偏下一点，以候少腹；尺中，就是在尺部以下，以候气冲（穴位名，又名气街，即小腹下方）。

左手见这个脉，那么这个积就在左边；右手见这个脉，其积就在右边；两手都见这个脉，其积就在中间。各以其部处之，根据脉的部位，就可以知道积的部位，按其所在部来处理就对了。

这虽说是诊积的脉法，但把三部的应病规律，已做了具体的说明。这个脉法是比较准的，符合临床实践。在实际应用上，可更简化其意，胸中上至头部之疾，可候之于寸；胸膈下至少腹之疾，可候之于关；少腹以次下至胫足之疾，可候之于尺。左以候左，右以候右，两手以候中央。后世脉法另有部位分配脏腑之说，然用于实际，并不尽验。